北京医改：重构新时代服务体系

　　4月8日拉开帷幕的北京医药分开综合改革已实施半年有余。半年多时间里，该市卫生计生工作发生了哪些新变化，下一步还将有哪些新动作？记者专访了北京市副市长卢彦和北京市卫生计生委主任雷海潮。

　　“基层患者对医药分开改革的知晓率达98.1%，支持率和满意度均超过90%，尤其是对分级诊疗的支持率达98%……”10月16日，北京市统计局给了北京市卫生计生委一组调查统计数据。这份调查统计涉及北京16个区100多家社区卫生服务中心，1000名患者和医护人员。此前，国家统计局北京调查总队在北京二级、三级医院中对患者开展的独立调查显示，91.7%的患者支持改革，82.2%的患者认为医改有利于分级诊疗。

　　近日，北京市副市长卢彦在接受本报记者专访时说，医护人员发自内心的自豪感建立，是医疗卫生工作能够做实并发展的基础条件，进而有效促进了医改任务的落实。这一点北京不少社区做得很好。一个数字可以说明，改革半年来，北京一级医院及基层医疗卫生机构门诊量增加14.7%。从这些数据能看出，各级医疗资源正在改革的引导下自觉调整流动轨迹。

　　 ■各级资源开始有序流动

　　“构建分级诊疗格局初见成效，这是北京市医药分开综合改革所产生的惊喜效果。”北京市卫生计生委主任雷海潮说。医疗资源与患者需求正在温和地自觉流动，“目标是各归其位”。

　　北京医改的半年大数据也印证了这一点。北京市卫生计生委监测数据表明，与去年同期相比，三级、二级医院门急诊量分别减少11.5%和3.9%，一级医院及基层医疗卫生机构增加14.7%，城区部分社区卫生服务机构诊疗量增加20%以上。门急诊副主任、主任医师号就诊人次分别减少8.5%和21.7%。“一些普通病、常见病逐步分流到基层机构，扭转了10多年来基层诊疗量占比下降的局面，大医院人满为患的战时状态得到有效缓解。同时，看专家难的问题有了缓解，医患沟通交流时间得以延长，有限的专家名医资源能更好地服务于危重急难患者。”雷海潮说。

　　“东城区和西城区的社区卫生服务中心门诊量平均上升了20%～25%，个别甚至上升了30%以上。”在雷海潮看来，这一数据说明，分级诊疗局面在形成的同时，客观上也加强了基层，而这也让分级诊疗有了更坚实的基础。

　　不仅是基层，三级医院的功能调整也比较明显。“北京地区三级医院平均住院日改革前是8.3天，改革后第一周7.9天，第二周7.5天，第三周6.9天，现在则稳定在7天～7.5天左右，这说明三级医院正逐渐改变过去拼门诊量的做法，更加注重住院医疗服务，更加注重效率提升，而门诊服务将更多地转向二级医院及基层医疗卫生机构。”雷海潮认为，在各级医疗卫生机构各归其位的过程中，转诊等连续性服务也在逐渐增强，一级、二级、三级医疗卫生机构间的关系更加紧密，医联体的建设更强化了各级机构间的联系，“逐渐向着新时代整合型医疗服务体系迈进”。

　　 ■政策性工具是支点

　　“效果的取得离不开医事服务费的撬动作用。”雷海潮表示。9月底，全国公立医院全面取消药品加成，各地采取的措施，大多是将公立医院相应减少的收入由医疗服务价格调整、政府财政补偿、公立医院自行消化3个途径，按照不同的比例共担。北京则另辟蹊径，设立了医事服务费，对应原来的药品加成、挂号费和诊疗费。“设立医事服务费并非仅仅考虑了成本补偿因素，也同时考虑了发挥其在分级诊疗上的政策性工具作用。”

　　值得关注的是，此次改革中医事服务费释放的价格信号在引导患者流向上起了关键性作用。三级医院的医事服务费为50元~100元不等，二级医院的医事服务费在30元~90元之间，一级医院的医事服务费在20元~80元之间。北京医保患者在三级医院门诊定额报销40元，自付的费用为10元~60元不等。医保患者在二级医疗机构和一级医疗机构看普通门诊的自付费用为2元和1元。雷海潮表示，不同等级医疗机构、不同职级医生的医事服务费差距加大，价格差在引导更多患者到基层医疗卫生机构就诊上发挥了积极作用。而且，由于拉开了不同职级医生的医事服务费个人负担差距，也有利于建立院内的分级诊疗制度，缓解“看专家难”的问题。

　　除了医事服务费外，药品阳光采购、医疗服务价格调整等配套性措施都显现出良好的政策红利。据悉，半年来，扣除CPI影响，医药费用增长不足2%，为2000年以来费用增幅的最低期，已累计节约医药费用近50亿元。药品阳光采购金额累计309亿元，共节省药品费用25.5亿元，药品阳光采购带来的价格平均下降达8.2%，仅此一项，预计今年可节省药品费用35亿元左右。二级、三级公立医院药占比由去年同期的42.6%下降到34.5%。

　　■改革向“深水区”持续推进

　　卢彦指出，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，是我们实践探索的目标，需要一如既往，不忘初心，在进一步深化改革过程中，通过公立医院绩效考核、医药价格改革、支付方式改革、医联体建设等全方位改革，让更多患者在社区、整个医疗体系、健康体系中，得到更多实惠。按照健康中国战略的要求，把健康北京建设好。

　　对此，雷海潮强调，现在只是改革的一步。接下来，北京将持续在多个方面谋划更深层次的改革。

　　据了解，此次北京医改，共调整了435项医疗服务价格，而在用的收费项目则多达7000项。因此，“医疗服务的成本测算和价格调整工作还要稳步推进，价格调整要达到政策工具的作用，既要考虑成本因素，也要考虑其政策性引导方面应达到的目的与方向。接下来将规范第二批医疗服务价格。”另外，医用耗材采购将紧跟北京药品阳光采购步伐，采用京津冀联合采购模式，对象是耗材使用范围广、采购数量大、金额占比高的产品。

　　医联体方面，北京也将有大动作。雷海潮表示，一是建立紧密型医联体。推进医联体内部管理协同、决策协同和人力资源配置协同。二是对医联体内部的决策管理机制提出指导意见，更多采用理事会等方式，体现出医联体内部成员的平等决策地位，给予他们共同的发声发言机会，共同事务要集体决策。三是资源统筹使用。强调护士、医生等在医联体内部的上下流动，鼓励基层医疗机构和二级医院形成更紧密的人事关系。

　　在薪酬制度方面，北京将在朝阳区和大兴区试点高管团队与医务人员收入脱钩，由公共财政承担更多责任。此外，在公立医院提质增效、控费绩效评价、改善和优化医疗服务、医保支付制度改革等方面，北京也将有更多创新。