河北省卫生厅关于下发《河北省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的实施办法》的通知

冀卫农基〔2009〕25号

各市卫生局、省级新型农村合作医疗定点医疗机构：

　　根据《卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》，结合我省实际，省卫生厅制定了《河北省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的实施办法》，现下发给你们，请遵照执行。

　　附：河北省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的实施办法

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二OO九年八月三日

河北省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构
开展即时结报工作的实施办法

　　在省市级新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构开展即时结报工作，是指参合农村居民在省市级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应给农民的新农合补偿费用，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算的过程。在省市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作，有利于方便参合农村居民域外就医及时报销医药费用，有利于加强卫生行政部门对省市级新农合定点医疗机构监管，有利于促进省市级定点医疗机构加强内部管理规范服务行为，也有利于防范不法分子利用虚假病历、虚假医疗收费凭证等弄虚作假骗取新农合基金，对巩固和完善新农合制度有着重要的作用。为切实做好这项工作，根据《卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》，结合我省实际，制定以下实施办法。

　　一、工作目标

　　2009年底，全省50%的市所辖的市级新农合定点医疗机构开展即时结报，2010年，全省所有市级和省级定点医疗机构全部开展即时结报，实现参合农村居民在省市级新农合定点医疗机构住院，都能即时结报新农合补偿费用的目标，方便广大参合农民。

　　二、基本原则

　　（一）先行试点，稳步推进。省卫生厅确定唐山市、邯郸市作为市级开展新农合定点医疗机构即时结报工作的试点城市，唐山、邯郸两市要不断完善市级定点医疗机构即时结报工作程序，规范运作，为在全省省市级新农合定点医疗机构全面推行即时结报工作提供经验。

　　（二）统一方案，规范操作。省和各市要分别制定省级和本市市级新农合定点医疗机构相对统一的统筹补偿方案，原则上省市级新农合定点医疗机构应实行同级医疗机构相同起付线、补偿比，并统一补偿封顶线。省市级定点医疗机构必须严格执行河北省新农合基本药物目录和河北省新农合诊疗项目补偿规定，为保证省市级新农合定点医疗机构即时结报工作顺利开展创造条件。

　　（三）健全机制，完善服务。省市卫生行政部门要加强新农合信息网络建设，逐步实现省市级新农合定点医疗机构与县（市、区）经办机构新农合信息管理系统的互联互通，为定点医疗机构核查住院病人身份，掌握参合农民居民新农合补偿报销信息，及时上报参合农村居民住院及补偿情况，以及新农合经办机构与定点医疗机构相互沟通，新农合经办机构网上实时监控创造条件。省市级新农合定点医疗机构要积极参与和配合，改进和完善医疗机构内部管理运行机制，提高服务质量，规范服务行为，方便参合农村居民看病就医和结算报销，保证新农合基金合理使用。

　　三、合理确定省市级即时结报定点医疗机构

　　省市级新农合定点医疗机构由同级卫生行政部门，根据新农合定点医疗机构条件审核认定，并建立严格的准入退出制度，实行动态管理。省市卫生行政部门要按照《河北省新型农村合作医疗省、市、县级定点医疗机构考核评价指标（试行）》，定期对新农合定点医疗机构进行考核评价，对年度考核评价为“差”的给予黄牌警告，通报批评，限期整改，整改后考核仍为“差”的，取消其定点资格。统筹地区新农合经办机构应根据当地参合农村居民医疗需求、病人就医流向等，在省市级新农合定点医疗机构中，择优选择确定开展即时结报的新农合定点医疗机构，签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，并向社会公布定点医疗机构名录。服务协议可由上级卫生行政部门统一组织本辖区内新农合经办机构与省市级新农合定点医疗机构分别签订，有条件的地区也可由上级卫生行政部门代表本辖区内新农合经办机构与省市级新农合定点医疗机构统一签订，在辖区内通行。

　　四、定点医疗机构要做好即时结报服务工作

　　开展即时结报的省市级新农合定点医疗机构，应建立健全即时结报相关工作制度和工作程序。指定科室或专人管理经办具体业务，应安排不少于2名专职工作人员（财务和医务人员），并配备计算机、复印机等办公设施。定点医疗机构应在明显场所公示服务承诺，新农合补偿规定，药品和医疗收费价格，参合农村居民住院、结算报销医药费用应提交的证明材料，及医药费用补偿报销程序等。开设新农合即时结报窗口，为住院参合农村居民提供医药费用结算和补偿报销服务。内部局域网应设置省级统一的新农合基本药物目录、诊疗项目等标识。结算和补偿报销医药费用时，结报人员必须认真核实参合农村居民身份证明，严格按照新农合补偿规定审核补偿医药费用，认真填写《新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表》（附件2）、《新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表》（附件3）、《新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表》（附件4）。住院参合农村居民补偿报销的医药费用，必须由本人或其家属在相应表格的“领款人”栏内签字（盖章或印手印）。定点医疗机构要免费提供住院费用清单等材料，并适当降低参合患者预交金数额，严格入出院标准，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。专职工作人员要加强与各统筹地区新农合经办机构的信息沟通，要设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督。

　　五、建立及时结算拨付机制

　　统筹地区新农合经办机构与新农合定点医疗机构签订的服务协议中，应明确规定定点医疗机构垫付补偿资金的结算时间和拨付程序，保证定点医疗机构垫付的补偿资金能及时结算拨付。新农合定点医疗机构应按照规定，每月向统筹地区新农合经办机构报送《河北省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构拨付垫付补偿资金申请表》（附件1），并附《新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表》、《新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表》、《新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表》及相关资料。新农合经办机构收到定点医疗机构申请拨付垫付补偿资金相关报表及资料后，应及时审核并报财政部门复核，在一个月内结付定点医疗机构垫付补偿资金。经办机构在审核中发现的定点医疗机构违规补偿资金，应按照服务协议予以扣除，并向定点医疗机构书面说明扣款原因及理由。定点医疗机构与新农合经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由负责确定定点医疗机构资格的卫生行政部门根据核实情况裁定。

　　六、建立简便、规范的转诊制度

　　参合农村居民因病情需要转到省市级新农合定点医疗机构住院治疗，应在统筹地区新农合经办机构办理转诊手续，经办机构要主动告知相关注意事项和域外所有可开展即时结报新农合定点医疗机构名称，由参合农村居民自主选择。急诊或外出务工参合农民可先就诊，一周内或出院前通过电话告知统筹地区新农合经办机构。

　　七、加强组织领导

　　各级卫生行政部门、新农合管理经办机构和新农合定点医疗机构要充分认识实行省市级定点医疗机构即时结报的重要意义，精心组织，密切配合，抓好试点，扎实推进。要利用多种形式大力宣传，让广大参合农民了解即时结报的主要政策和具体做法。要组织专家进行定期或不定期的抽查，加强对新农合定点医疗机构服务行为和即时结报工作的监管，确保把这项切实方便农民的好事做细做实做好，促进新农合制度健康深入发展。

　　各市卫生行政部门可根据本实施办法制定具体实施细则。

　　附件：

　　1、河北省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构拨付垫付补偿资金申请表

　　2、新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表

　　3、新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表

　　4、新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表