医共体“东阳解法”的精细化元素

　　县域医共体“东阳解法”的核心是什么？浙江省东阳市人民医院院长应争先因为担负着东阳市医共体管理中心执行副主任的头衔，所以理解特别深刻。他引用浙江省卫生计生委主任张平在现场调研时说的话，把“东阳解法”的核心概括为“三个重”，即医疗服务体系重构，管理体制和运行机制重建，服务模式重塑。

　　 凡事都得依章程办

　　怎样才能将一个医共体内的18家社区卫生服务中心（卫生院）组合成整体？东阳市的做法是强化运行管理标准化。

　　3月下旬记者在当地采访时，东阳市人民医院常务副院长吕忠正忙着汇总敲定18家基层医疗卫生机构设备配置标准清单，以便为财政拨付的650万元年度小型设备购置维修基金分配提供依据。吕忠并非第一次受医共体委托干类似“标配”前置调研的活儿。他说：“从今年开始，该项资金分配和其他一样，不再由部门领导闭门决定，而要依照是否符合标准决定。”吕忠说的“标准”就是由市委书记、市长牵头制定的《东阳市医共体章程》。

　　3月16日，东阳市委书记黄敏率4套班子成员对医共体进行第3次现场调研督导，实地走访6家卫生院后表示：“感觉很好，比想象中还要好。”据悉，这个评价得益于“运行管理标准化”。应争先告诉记者,“运行管理标准化”包括工作制度、质量标准和运行评价3个方面。

　　“内容最丰富的是运行评价。”据医共体管理中心办公室主任吕志军介绍，具体方法有三：一是编制每家基层医疗卫生机构年度工作计划及其分解表，详细列出每个月共性的11项常态工作和每个月各有侧重的1项～4项不等的动态工作，并明确到每天的推进周计划。二是编制基层医疗卫生机构月运行分析表，每个月统计。其内容包括运行指标、医疗指标、综合保障、党风廉政和群众满意度、签约服务、公共卫生管理过程、公共卫生结果共7大类73项指标。三是编制医共体各类指标考核项目及计算方法。设置4个维度、26个考核项目，并附有指标解释和评分细则。这样一来，合理的医疗收入和成本控制都和基层医疗卫生机构工资总额的蛋糕大小紧密相关，职工的积极性立即被撬动起来。

　　记者采访获悉，今年1月～3月，医共体成员单位门诊、住院、医疗收入3项比去年同期增幅为31.94%、118.13%和47.70%。应争先说：“精细化的运行管理已初现成效。”

　　工资由静态额与动态额组成

　　“工资总额动态化”是东阳市医共体绩效分配的核心内容，目的是激励基层单位和个人“活起来、动起来”。吕志军说：“工资总额由静态和动态两大部分构成。静态额的分配依据是质量考核，而动态额是由质量+数量+成本的综合考评结果决定。在这样的机制下，基层单位不‘活起来、动起来’就既得不到钱又挣不到面子。”

　　具体操作上，医共体将基层医疗卫生机构区域划分为城区、平原、半山区、山区4类。每系数人头均费=财政人头均费拨款总额/各地区人员系数总和（城区人数×1.0+平原人数×1.1+半山区人数×1.15+山区人数×1.5）。每系数再分配人头均费=5家有床位卫生院20%人头经费总额/各地区人员系数总和。

　　效益工资分配薪点系数依在岗一线临床医生，公共卫生人员，在岗护士、医技、行政管理人员，总务后勤人员确定为1.4∶1.05∶1∶09。医共体内建立首席医生制度，有床位的中心卫生院或社区卫生服务中心设置3名～5名，其他机构设置1名～2名。社区首席医生的效益工资享受特殊的效益工资待遇。

　　“绩效考核坚持以事实说话。”吕志军说：“通过信息系统提取业务数据指标、现场检查、问卷调查等各种考核方式，全面、客观地对考核对象的工作作出书面评估，及时完整地提供考核结果及相关资料。考核结果及时反馈给被考核医院，被考核医院可以提出申诉。得分超过（含）90%的，工资总额全额拨付；得分比例低于90%的，每下降一个百分点，工资总额拨付同比例下降。”

　　 从“拽着学”变为“争着学”

　　南市卫生院斯永良医师刚经过模块培训考核。他告诉记者：“农村的哮喘病常见但变化快、风险大，一旦遇上就会发怵。这次培训为自己壮了胆。”

　　东阳医共体为基层卫生人员能力提升制定了一套全新的培训方法。首先是师资力量雄厚。东阳市人民医院设有国家住院医师规范化培训基地，医院又是温州医科大学附属医院，这为基层卫生人员培训提供了良好的条件。其次是设计了模块化培训方案。目前，已形成包括社区循环系统、呼吸系统、常见内分泌系统、常见消化系统、常用急救技术及心电图、影像学等7大方面的15个模块群，旨在提升慢性病、常见病的鉴别诊断能力和急救能力。

　　“模块化技能培训”实行小班制，即每期40人，每个班10人，预计培训周期为两年。“小班的成本很高，但必须坚持。”应争先介绍，为确保模块化培训质量和成效，医共体专门制定管理办法，从师资调配、学员选拔、安排教案撰写要求、培训的日常管理到学员的效益工资和培训经费保障均有细化规定，便于实施与监管。

　　“‘模块化培训’有严格的考试机制，前测、后测和客观结构化临床考试倍有压力，但这样的培训效果比进修两个月更能学到东西。”吕桑是负责前两个模块培训的8位“主教官”之一。在4月2日晚的培训报告会上，他给出的评价是：全科医生很快从“拽着学”变为“争着学”。

　　重塑后的服务有“两份清单”

　　“服务模式重塑是医共体建设的重点之一。”应争先说，以前市级医院和基层医疗卫生机构对同一慢性病人是“铁路警察各管一段”，彼此没有关联性。重塑后的服务模式是“三组团服务”，即牵头医院和基层医院组团，讲课老师和培训学员组团，专科医生和全科医生组团。前者负责确定治疗方案，后两者负责治疗和出院后管理，使同一慢性病患者享有跨医院、跨空间的“连贯服务”。

　　重塑服务实现目标有三：一是90%以上的病人在县域内诊治；二是更高水平的基本公共卫生服务；三是提升区域人群的健康指数和幸福指数。“重塑后的服务模式首次推出‘两份清单’。”

　　采访中，记者从吕志军处看到了“签约服务清单”和“百姓受益清单”。“签约服务清单”包括6类11项，如确保当面签约，承诺每天12小时接受健康咨询服务，做好不同签约对象的个性化公共卫生服务等。

　　“百姓受益清单”分近期受益和远期受益两大类。近期受益中有在家门口享有市级专科医生服务，享受更好的医疗环境，降低就医成本等。远期受益中有全生命周期的健康管理，保障就医便利和健康知情权及健康素养提高等。