2018年全国公立医院综合改革再上新台阶 ——国家卫生健康委员会2019年6月14日例行新闻发布会散发材料之一

　　2018年，国家卫生健康委会同有关部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，紧紧围绕建立健全现代医院管理制度的目标，着力巩固破除以药补医改革成果，推动重点领域和关键环节突破创新，公立医院综合改革取得积极进展。

　　一、持续深化医疗服务价格改革。 一是理顺医疗服务比价关系。继续按照“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径，在2017年全面取消药品加成同步调整医疗服务价格的基础上，2018年19个省份再次调整医疗服务价格，进一步完善公立医院补偿新机制。上海市坚持小步快走不停步，先后5次调整1894项医疗服务价格，优先调整应用范围广、比价关系偏离度大、与实际成本倒挂严重、价格低于周边及同类型城市、业内反响大的服务项目。二是建立医疗服务价格动态调整机制。山东、广东、福建等省份明确规定每年至少调整1次价格。福建省三明市先后6次调整4318项医疗服务价格，公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入的比重提高到42%，最高的医院达到68.6%，医院收入结构得到优化。三是体现药事服务价值。福建省三明市设立门诊和住院药事服务费，门诊西药、中药每服务人次分别为10元、30元，住院每人次为30元，调动药师积极性，促进合理用药。四川省南充市设立住院药事服务费，根据不同医院等级收费标准为2—4元/日。四是促进医疗服务高质量发展。29个省份放开市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务价格，满足群众多层次多样化需求。19个省份审批新增医疗服务价格项目，加快新技术、新装备在临床应用。26个省份出台远程医疗服务收费标准，贵州等部分省份将远程医疗服务纳入医保报销范围。

　　二、落实政府投入责任。 一是加大财政投入力度。各级财政对全国公立医院的直接补助从2010年的849亿元增加到2018年的2705亿元，年均增长15.6%。2018年，全国公立医院财政直接补助收入占总支出的比例达到10.1%，深圳市、北京市分别达到31.6%和21%。四川省成都市量化、实化政府对公立医院的6项投入政策，新建项目资金主要由市级财政承担，明确了对重点学科发展、人才培养、公共卫生服务等具体补助标准，并纳入市级财政经常性预算。江西省芦溪县对公立医院实行“债务全背、预算全给、工资全包、责任全担”，即基本建设债务全部纳入政府债务平台，取消药品加成财政补偿部分全部纳入政府预算，全额保障离退休人员工资，并按50%的比例保障在编人员工资。二是化解公立医院债务。北京、上海、天津、湖北武汉、广东深圳、四川成都、陕西西安等地已全部化解公立医院长期债务，使公立医院轻装上阵。安徽、贵州等7个省份对公立医院发展建设性债务进行锁定、剥离和化解。安徽省安排20亿元新增债券额度，用于激励2017—2020年公立医院债务化解较好的市县。贵州省制定3年化债行动计划，对县乡两级医疗卫生机构94亿元存量债务进行锁定和剥离。三是支持参加养老保险。北京市西城区按照该区事业单位平均工资的基数和相应的缴费比例，对公立医院参加基本养老保险给予补助。

　　三、持续深化医保支付方式改革。 294个城市实行按病种付费的病种数超过100个。广东省全面开展按病种分值付费，利用大数据技术确定4051个病种的分值和相对权重，提高疑难危重病种、创新技术等的分值标准，住院病例覆盖率达到95%，并将日间手术和符合条件的门诊术前检查纳入按病种分值付费范围，对同病同效的中医治疗病例给予相同支付标准。福建省三明市全面实施住院费用按疾病诊断相关分组付费改革，病组数达到796组，实行收付费“一口价”，明确各病组收费标准和医保、患者付费比例，除9类高值医用耗材和特需医疗服务外，不再向患者收取其他医药费用。浙江省金华市、广西柳州市将点数法与按疾病诊断相关分组付费相结合，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例按项目付费，将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数结算费用，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

　　四、持续深化药品领域改革。 实行进口抗癌药零关税。开展17种抗癌药纳入国家医保目录谈判，平均降价56.7%。在11个城市开展国家组织药品集中采购和使用试点工作，25个中选药品价格平均降幅52%。上海市对未实施医保带量采购的品种探索实行药品集团采购（GPO），首批5家三级医院和6个区组成公立医疗机构采购联盟，通过发挥“团购”优势、提高采购集中度、优化供应链等措施，降低药品价格和采购成本，采购的42种药品平均降价60%。天津市对辅助性、营养性和高价药品进行重点监控，出台医疗机构使用异常品种定期评价、合理用药量化分级管理、使用异常品种约谈退出等3项制度，重点监控药品采购金额下降了60%。

　　五、积极探索人事职称制度改革。 在人事管理方面，18个省份出台了公立医院编制改革文件，探索实行编制备案制或人员总量管理，推行全员聘任制。山东、广东、宁夏等省份实行人员总量管理，总量内人员执行一体化事业单位人事管理政策，统一参加事业单位养老保险，实现同岗同薪同待遇。安徽省建立编制“周转池”，盘活存量编制资源，优先用于医疗卫生机构。截至2018年8月，共为190家公立医院新增事业编制4.9万名、社会化用人员额5.8万名。宁夏回族自治区将人员编制管理调整为总量控制、备案管理，按照床位与人员1:1.3—1.7的比例核定公立医院人员总量，从改革前的1.9万增加到4.2万。在职称管理方面，上海、安徽、湖南、贵州等省份将职称评审权限下放到部分省级医院。上海市第一人民医院实行职称评聘改革，采用病例组合指数（CMI）评价手段，对不同学科、不同类型医师实行不同的绩效考核，根据考核结果对129名高级职称医师实行“高职低聘”，原来因职数限制而长期未被聘任的85名高级职称医师获得聘任，调动了广大医务人员的积极性。

　　六、加快推进薪酬制度改革。 2800多家公立医院开展薪酬制度改革试点，超过全国公立医院总数的20%，上海、福建、安徽、江苏、浙江、青海等6个省份已全面推开，落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励），探索建立符合医疗行业特点的薪酬制度。重庆市将医院经常性收支结余按不低于15%提取事业基金后，全部用于人员奖励。福建省三明市实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，以医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）为基数核定公立医院薪酬总量，按照“工分”进行内部绩效考核和分配，突破了事业单位绩效工资制度框架。宁夏回族自治区人民医院实行岗位薪酬制，重新设置医疗、医技、护理、管理、保障等各系列岗位和级别，合理确定各岗位薪酬标准，以岗定薪、岗变薪变，优化薪酬结构，岗位薪酬占70%、绩效薪酬占30%，更加注重长期激励。

　　七、加快建立健全现代医院管理制度。 一是加强公立医院党的建设。地方党委均制定了加强公立医院党的建设的实施办法，提出具体要求。浙江省率先构建公立医院党建工作制度体系和指导机制，全面启动公立医院党建工作“1+10”重点任务。上海市出台公立医院党委会和院长办公会两个议事规则，为落实党委领导下的院长负责制提供制度保障。湖北省宜都市推行“双指数”积分制五星创评，培育了一批党员星级工作室、星级病区、星级护士站等党员服务明星，让“追星”在公立医院成为“时尚”，实现了党的建设与公立医院改革发展互促共进。二是健全医院外部治理体系。江苏、安徽、福建、广西、海南、陕西、宁夏等省份在所有城市、县（市）都成立了公立医院管理委员会，统筹履行政府办医职能。上海市运用大数据、卫生经济学和疾病诊断相关分组的原理，对公立医院服务效率、工作负荷、费用控制、资源配置、患者结构的合理性开展量化评价，逐步实现精细化管理。三是完善医院内部管理制度。北京协和医院率先制定医院章程，以章程为统领，规范内部治理结构和权力运行规则，提高运行效率；加强文化建设，秉承“病人满意，员工幸福”的办医理念，传承“严谨、求精、勤奋、奉献”的协和精神。四川大学华西医院设立多学科联合门诊和罕见病诊治中心，体现“国家队”的功能定位；每年投入1.2亿元，鼓励临床技术创新，促进成果转化；大力开展日间手术，推广术后快速康复服务模式，提高医疗效率；推进以岗位价值为核心、以大数据为基础、分级分类的DRG专科评价、绩效分配和资源配置改革，引导医务人员诊疗行为。