宽城满族自治县万利钢球厂“9·15”触电事故调查报告
29.12.2014 18:09
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后,县政府高度重视, 立即组织相关部门赶赴现场，迅速启动应急预案，并按照规定程序逐级上报事故情况，县政府成立了由县安监局牵头、县监察局、县公安局、县总工会等单位组成的宽城满族自治县万利钢球厂“9·15”触电事故调查组(简称事故调查组)，并邀请县检察院派员参加，对该事故进行调查。
事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料，查清了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及生产概况
(一)事故责任单位概况。
宽城满族自治县万利钢球厂位于河北省宽城满族自治县峪耳崖镇后庄村，2004年初建厂，同年5月投入生产，企业法人营业执照（注册号130827200000267），登记注册类型为个人独资企业，法定代表人杨文元，经营范围为：钢球、钢坯铸造、零售。该厂主要负责人刘爱新，在册职工17人。
（二）生产概况。
宽城满族自治县万利钢球厂铸造车间，主要生产产品是钢球，其工艺流程是用电炉将铁等原料熔化成铁水，然后将铁水倒入铁水包，再浇铸到钢球的模具中，冷却后打开模具取出钢球。该厂每日21时30分至次日8时进行铸造作业（因夜间用电为低谷电价），白天进行备料。4名铸造工人为安徽籍人，由班长石学强负责加料、启动电炉，化成铁水后操作电炉转动将铁水倒入中转铁水包，其余三人为合模工负责用中转包接铁水，再用天车吊着中转包将包中铁水导入手推车上小铁水包，然后再推着手推车将小包中铁水浇铸到模具中。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2014年9月15日晚20时30分左右，宽城满族自治县万利钢球厂合模工金根发到炼铁铸造车间，开启了已经加好原料的电炉进行炼铁水（电炉工石学强因睡着未按照规定时间21点30分到岗）。21时30分左右，金根发叫醒在厂内宿舍休息的同班合模工石红兵、潘自高，三人来到车间开始准备合模铸球作业。21时40分左右，第一炉铁水已经炼好，金根发到炉台上关闭电盘上控制电炉的电源开关后，走到电炉后方站在炉台上掀开炉后盖板，操纵控制按钮使电炉转动，将炉内的铁水倒入炉前的中转包里，然后金根发从炉台上下来操纵天车将中转包内的铁水导入两台固定在手推车上的小铁水包里，石红兵和潘自高各推一台手推车到距电炉10米左右的铸球模具处将铁水浇铸到模具里。金根发则返回炉台上，合上电炉电源开关，重新启动电炉使其升温，并往电炉内添加废铁、废钢等原料。约21时50分，金根发不慎从敞开的炉台盖板处掉到下面1.5米深的电缆坑内，与带电的电炉排线接触触电。
（二）事故救援情况。
事故发生后，潘自高发现金根发掉到炉台下面，大声喊叫石红兵，石红兵立即跑到炉台上，关闭了电炉和电柜开关，将电炉断电。随即跑到炉台下查看情况，发现金根发躺在炉台下面，身体触及与电炉连接的铜排处，然后二人一起把金根发从炉台下面抬了出来，放到车间地上。潘自高立即打电话向杨文元及其他管理人员报告现场情况。10分钟左右，刘爱新、石学强、杨文元三人陆续赶到了现场，并用门板将金根发抬到手推车上，22时20分左右送到峪耳崖镇医院，经抢救10余分钟后，医生确认金根发已经死亡。
三、事故发生原因和性质
(一)直接原因。
合模工金根发违反岗位责任制，进行炉前工作业，私自启动电炉，并且在未将炉台盖板关闭的情况下往电炉内添加原料坠入电缆沟内触电造成事故。
（二）间接原因。
1.企业安全管理不到位，各项规章制度未有效落实，工人未能严格履行安全生产岗位责任制。
2.企业对从业人员的安全培训教育不到位，工人安全意识不强，自保互保能力不强。
3.工人对周围作业环境危险因素辨识能力不足，安全确认制度未得到有效落实。
（三）事故性质。
这是一起因工人违章作业而引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议由企业内部处理的责任人员。
1.石学强，宽城满族自治县万利钢球厂铸造车间电炉工及带班班长，负责电炉运转及加料等操作和本班组的安全管理工作。未严格履行安全生产岗位责任制，未按规定时间上班，致使其工作由其他人操作，对此次事故发生负重要责任，建议由宽城满族自治县万利钢球厂对其进行开除处理。
（二）建议给予行政处罚的责任人员。
2.刘爱新，宽城满族自治县万利钢球厂经理，负责公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，安全生产管理不到位，对事故发生负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处2013年年收入3万元30%的罚款，计人民币0.9万元整的行政处罚。
3.杨文元，宽城满族自治县万利钢球厂法定代表人，负责公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，安全生产管理不到位，对事故发生负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处2013年年收入4万元30%的罚款，计人民币1.2万元整的行政处罚。
（三）建议对事故责任单位的行政处罚。
宽城满族自治县万利钢球厂。未依法履行《中华人民共和国安全生产法》、《河北省落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》等相关规定，安全生产主体责任落实不到位，未及时发现、消除本单位事故隐患，对本次事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项规定，建议由宽城县安全生产监督管理局给予该公司罚款人民币12万元整的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
1.宽城满族自治县万利钢球厂要认真吸取事故教训，举一反三，停产整顿，全厂开展一次全面的安全生产大检查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
2.开展全厂安全警示教育活动，重点分析事故经过和原因，并对责任人员进行通报，做到人人受警示，人人受教育。
3.加强员工的安全教育培训，提高其安全意识和安全技能，增强员工自保互保能力和危险因素辨识能力。
宽城县万利钢球厂“9·15”触电事故调查组
2014年10月8日
本文来源: 安全生产监督管理局
29.12.2014 18:09
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