石家庄钢铁有限责任公司12·9”煤气中毒事故调查报告
07.07.2014 23:07
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，石家庄市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，12月11日，石家庄市政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会等有关部门人员参加的“石家庄钢铁有限责任公司‘12·9’煤气中毒事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
石家庄钢铁有限责任公司（以下简称石钢公司）。成立于1997年，《企业法人营业执照》注册号130000400001942，《安全生产许可证》编号（冀）WH安许证字〔2011〕000062，公司类型有限责任公司（台港澳与境内合资），住所石家庄市和平东路363号，法定代表人王立平。注册资本人民币200000.0万元，下设6个生产分厂、22个部室，员工4300人，经营范围：生铁及高炉水渣的生产、销售及进出口；钢、钢材及钢副产品、钢渣及制品的生产、销售及进出口；钢材深加工；铁矿砂产品的进出口及国内销售；冶金用原材料的进出口及批发、零售等；压缩氧气、液氧、压缩氮气、液氮、压缩氩气、液氩的生产和销售，具有年产钢260万吨、钢材260万吨生产能力，2012年销售收入68.14亿元。公司安全生产许可证有效期至2014年7月29日。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
事发地点位于石家庄钢铁有限责任公司动力厂铸铁机南侧转换阀组操作平台，平台上方布置有煤气、天然气等管道。该平台高4.35m，西侧有一钢质扶梯通向平台，平台东西长7.1m，南北宽3.84m，紧贴平台上方呈东西方向敷设煤气管道和天然气管道（直径约0.4m），煤气管道两端装有电动蝶阀，间距约1.65m，中间为盲板阀，盲板阀两侧各有1根向上伸出的放散管。
2013年12月9日，石钢公司动力厂煤气工段进行天然气管道勾头检修作业，需提前对阀门、放散管和氮气吹扫装置进行检查确认。12时12分左右，煤气工段段长赵立宏用对讲机与煤气调度卜秀来联系，让其确认023#和025#蝶阀是否处于关闭状态，卜秀来确认两阀门处于关闭状态后用对讲机告知赵立宏。12时15分左右，赵立宏用对讲机通知于文涛安排人到转炉煤气与天然气转换阀组操作平台（以下简称转换阀组）检查确认024#盲板阀阀门开关位置，如果盲板阀在通路位置，就组织人员翻到盲路。12时20分左右，赵立宏与么红乾一起去天然气站，从转换阀组操作平台经过时，看到本工段皮卡车停在平台下东侧，在下面看不到平台上的人，赵立宏就上到平台，看到康茂在转换阀组北侧斜靠在管路上，于是紧急大喊么红乾快上来。么红乾听到赵立宏声音异常，赶紧跑上平台，看见康茂跪在平台上，上身向后仰靠在北侧煤气管道上，于文涛在盲板阀南侧，身体蜷缩在平台上。
（二）事故救援过程。
事故发生后，么红乾先把盲板阀进一步夹紧，然后边呼喊边检查于文涛状况，发现没有呼吸，随将于文涛抬至平台北侧放平，对其做人工呼吸抢救。与此同时赵立宏用对讲机呼叫煤气调度、联系144煤气急救人员到现场急救，通知防护站刘坤和天然气站人员携带苏生器到现场，并拨打了120。厂内救护人员到达后，给康茂进行了输氧，么红乾用自动肺对于文涛进行了抢救。120车到来前康茂经抢救已有了意识， 120救护车和抢救人员赶到现场后继续抢救，并将2人送往友爱医院，康茂中毒较轻，经抢救脱离生命危险，于文涛中毒较重经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
于文涛、康茂2人在翻盲板作业过程中，未佩戴呼吸器或通风式防毒面具、未将放散管开启就直接将盲板阀打开，导致管内天然气与转炉煤气混合气外泄，造成2人煤气中毒致1死1伤是事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1．员工违反安全管理规定作业。于文涛、康茂2人在将盲板阀翻转至盲路位置作业过程中，未办理煤气危险作业申请票，违反了石钢公司《煤气安全操作规程》第43条之规定。作业现场没有煤气防护站人员实施监护，违反了《工业煤气安全规程》（GB6222-2005）10.2.6规定。
2．作业现场安全条件不符合要求。转炉煤气与天然气转换阀组操作平台未设置风向标、警戒线。
3．作业方案不严密，培训教育不到位。石钢公司动力厂制定的“天然气新增管道改造施工作业方案”，无具体的作业时间、作业地点和结束时间，未召开方案论证会，未组织员工进行专项培训，只下发到岗位要求员工自主学习，致使员工安全意识淡薄，存在侥幸心理冒险作业。
4．石钢公司安全管理不到位。公司对全厂落实安全管理制度及操作规程情况缺乏有效的安全检查，致使带煤气作业等危险作业项目管理混乱，“三违”现象严重。动力厂提供的《天然气系统检修停煤气吹扫操作票》中的时间、负责人、操作人等均未按要求填写，未严格落实操作票管理制度。
（三）事故性质。
这是一起因安全管理不到位、违反安全管理规定作业而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1．于文涛，石钢公司动力厂职工。违反安全管理制度和《工业煤气安全规程》，未办理煤气危险作业申请票，未佩戴呼吸器或通风式防毒面具、未将放散管开启就直接将盲板阀打开，造成煤气中毒，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2．康茂，石钢公司动力厂职工。违反安全管理制度和《工业煤气安全规程》，未办理煤气危险作业申请票，未佩戴呼吸器或通风式防毒面具、未将放散管开启就直接将盲板阀打开，造成煤气中毒，对事故发生负有直接责任。责成石钢公司依照内部规定留厂察看6个月，报石家庄市安全监管局备案。
3．赵立宏，石钢公司动力厂煤气工段段长，负责审核翻盲板作业方案并组织实施翻盲板作业。对带煤气翻盲板作业项目组织指挥及安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。责成石钢公司依照内部规定给予撤职处分，报石家庄市安全监管局备案。
4．刘运涛，石钢公司动力厂安全科副科长，负责动力厂安全管理工作。对带煤气翻盲板作业项目安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。责成石钢公司依照内部规定扣除其2013年安全风险抵押金5000元，报石家庄市安全监管局备案。
5．刘向国，石钢公司动力厂副厂长，负责动力厂安全管理工作。对带煤气翻盲板作业项目安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。责成石钢公司依照内部规定给予降职处分，扣除其2013年安全风险抵押金9600元，报石家庄市安全监管局备案。
6．曹秀海，石钢公司安全部部长，负责石钢公司安全管理工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有管理责任。责成石钢公司依照内部规定扣除其2013年安全风险抵押金12000元，报石家庄市安全监管局备案。
7．段庆福，石钢公司副总经理，负责石钢公司安全管理工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有领导责任。责成石钢公司依照内部规定扣除其2013年安全风险抵押金15000 元，报石家庄市安全监管局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
8．齐志华，石钢公司动力厂厂长，负责动力厂全面工作。对带煤气翻盲板作业项目安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议石家庄市安全监管局对其处上一年年收入30%的罚款，计人民币1.95万元。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
石钢公司。未认真落实安全生产主体责任，对作业人员安全培训教育不到位，未严格监督作业人员落实相关操作规程，制度执行不认真不严格，对事故发生负有责任。因该公司在2013年度连续发生生产安全事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由石家庄市安全监管局处18万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一） 石钢公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善安全生产“三项制度”，将技改项目纳入安全管理的范畴，同时，进一步明确技改、生产、安全等部门的职责分工，有效堵塞管理漏洞。
（二） 石钢公司要加强对职工的安全教育和培训，未经安全教育培训合格的，不得上岗作业。要进一步强化煤气危险作业的安全管理，严禁无票进行煤气危险作业。严格条件确认、作业许可、安全措施、劳动保护、现场监护，确保煤气危险作业安全，杜绝“三违”现象。
（三） 石钢公司要修订完善各项安全管理规定，与各工厂签订安全管理目标责任承诺书，工厂与各工段、岗位员工层层进行责任分解，从上到下，各自履行安全生产职责，要横向到边，纵向到底，不留盲区死角，把安全生产落实到基层每位员工。
（四） 石钢公司要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任、领导靠前指挥、重点加以防控。要制定完善、科学、安全、可靠的煤气—天然气检维修方案，做好检维修作业的组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修作业应急预案。检维修作业前，要进行作业现场安全交底，实行安全生产确认制，施工、检修作业过程中，监护人员配备到位，严格履行监护职责，建立操作人员互保、联保机制，对习惯性违章行为要严肃处理并加大考核力度。
（五）石钢公司要全面开展各车间、工段、班组以及技改项目的隐患排查治理工作，对查出的隐患，要立即整改，一时难以整改的，要做到整改责任人、时限、资金、措施、预案“五落实”，确保整改到位。隐患排查治理工作要做到全覆盖、严要求、重实效，提升企业本质安全水平，努力防范各类事故的发生。
石家庄市人民政府石家庄钢铁有限责
任公司“12·9”煤气中毒事故调查组
2014年1月17日
本文来源: 安全生产监督管理局
07.07.2014 23:07
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