滦平县承德铁成矿业有限公司“1·7”坍塌事故调查报告
27.08.2014 13:50
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，县政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，迅速启动应急预案，组织救援，安抚家属并按照规定程序逐级上报事故情况。1月7日，县政府成立了由县安监局牵头，县监察局、县公安局、县总工会等单位组成的滦平县承德铁成矿业有限公司“1·7”坍塌事故调查组（简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加，对该事故进行调查。
事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料，认定了事故原因和事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及工程概况
（一）事故责任单位概况。
1.承德铁城矿业有限公司。位于滦平县小营乡西沟自然村，注册资本2500万元，公司类型为有限责任公司（法人独资）。2010年开始筹建，2012年建设完成，2013年3月开始试生产，经营范围为加工铁精粉、矿石等。选矿厂设计年处理铁矿石675万吨，年设计生产铁精粉50万吨，2013年销售收入4亿，2013年利润1600万元，2013年全年税收2400万元。该企业张家沟尾矿库等别为二等库，总坝高300米，总库容7921万立方米，服务年限25年。尾矿库现状坝高88米，现状库容720万立方米,张家沟尾矿库2012年12月7日取得安全生产许可证，证号：（冀）FM安许证字〔2012〕承820045号。企业全员职工411人，一线生产工人340人，后勤管理人员71人，法人代表李海栋，公司总经理于志伟。
2.宽城鸿泰建筑安装工程有限公司。位于宽城县宽城镇民族街200号，成立于2005年，注册资本5800万元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），资质等级为矿山工程施工总承包贰级，经营范围为建筑工程、安装工程、矿上工程等。法定代表人孙吉良，企业营业执照注册号：130827000003020。安全生产许可证号：（冀）JZ安许证字〔2007〕003528，其他相关证照齐全有效。
（二）工程概况。
承德铁城矿业有限公司张家沟尾矿库由宽城鸿泰建筑安装工程有限公司承建，2011年4月28日双方签订了《建设工程施工合同》，合同约定张家沟尾矿库工程为终身责任制，因施工原因造成的工程质量问题，宽城鸿泰建筑安装工程有限公司接到承德铁城矿业有限公司通知后应及时按要求进行修理。同时签订了《施工安全管理协议》，协议约定施工方负责本单位的安全管理工作；施工方负责其员工的安全教育培训工作，人员在工作期间必须严格执行安全操作规程、落实安全措施；施工方不得与不具备资质、环保资质的单位签订分包合同。2012年6月16日承德市安全生产监督管理局组织专家对张家沟尾矿库工程安全设施进行了竣工验收，2012年11月7日张家沟尾矿库取得安全生产许可证，证号：（冀）FM安许证字〔2012〕承820045号。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事发前尾矿库泄漏情况。
2013年12月16日凌晨2时许，承德铁城矿业有限公司张家沟尾矿库排洪系统发生尾矿泄漏事故，经采取多种措施泄漏事故得到有效控制。为了查明尾矿库尾矿泄露原因，尽快找到事故泄露源点，对事故隐患进行有效整改，滦平县安监局、承德铁城矿业有限公司、施工单位宽城鸿泰建筑安装工程有限公司、尾矿库设计单位中冶沈勘秦皇岛工程技术有限公司、滦平县小营乡政府相关人员召开了事故分析会，共同研究分析泄露事故原因和寻找泄露源点方法、安全措施。会议要求：迅速排尽尾矿库内存水，库内存水未排尽前不得进入排洪系统内部作业；施工单位在排水和查找尾矿泄漏事故源点过程中要制定具体的安全措施；泄漏事故原因查明后由设计单位出具整改方案，安监部门组织专家审查，经批准后方可进行整改修复施工。
（二）事故发生经过。
2013年12月21日，宽城鸿泰建筑安装工程有限公司项目经理曾建明带领技术人员组织抽排尾矿库内存水。2014年1月1日，曾建明将2号溢水塔清淤作业工程转包给承德县高寺台镇纪营村人赵振峰，并签订了施工合同。2014年1月2日赵振峰开始组织民工进入承德铁城矿业有限公司张家沟尾矿库排洪系统2号溢水塔内进行清淤作业。清淤作业共有田山、陈起、陈风军、陈财、陈俊、陈柱6名民工。6名民工分两个班次，三人一组，八小时交替循环在溢水塔内实施清淤作业。2014年1月7日下午16点清淤作业换班，田山和陈起进入2号溢水塔内底部进行人工挖掘清淤作业，陈凤军站在溢水塔上部的操作台上，负责往溢水塔外清倒从底部吊上来的淤泥铁斗里的淤泥。17时50分排洪系统2号溢水塔突然涌入大量泥浆，将正在溢水塔底部清淤的田山、陈起瞬间掩埋。
（三）事故救援情况。
陈风军见田山和陈起被掩埋，迅速跑出溢水塔大声呼救，曾建明听到喊声立即赶到现场，同时电话通知了承德铁城公司经理于志伟和天宝集团副总刘秉德。于志伟迅速赶到现场并组织人员安装水泵抽水进行救援，同时将事故情况上报到滦平县安监局，接到铁城矿业有限公司事故报告后，滦平县安监局局长刘亚军和滦平县人民政府主管安全生产工作的副县长赵继成先后赶到事故发生现场，立即启动了应急救援预案，成立了应急救援指挥部，全面负责事故救援工作，下设专家组、救援组、综合协调组、善后处理组和事故调查组。事故救援组本着“安全第一、科学施救”的原则，制定了事故救援方案，按照救援方案进行了科学施救。救援组分为三个班次，每个班次由滦平县安监局1人、天宝集团副总1人、20名工人组成，24小时对2号溢水塔内的泥浆不间断进行抽排，寻找被掩埋的田山和陈起。整个救援过程先后召开六次紧急会议，专家组制定了三套救援方案，并根据救援进展情况随时调整救援方案。2014年1月11日11时20分、20时10分陈起和田山尸体从承德铁城矿业有限公司排洪系统2号溢水塔被分别救出。
（四）事故上报情况。
2013年1月7日17时50分，宽城鸿泰建筑安装工程有限公司项目经理曾建明在事故发生时把事故发生情况电话报告给了承德铁城矿业有限公司经理于志伟。2013年1月7日19时21分，承德铁城矿业有限公司经理于志伟对发生的事故向滦平县安全生产监督管理局进行了报告，滦平县安全生产监督管理局接到事故报告后按照规定程序逐级进行了上报，造成企业迟报事故。
三、事故发生原因和性质
（一）直接原因。
排洪系统2号溢水塔断裂，从断裂处内外连通，内外应力失去平衡，造成大量泥浆突然从溢水塔外部涌入，田山和陈起被瞬间涌入的大量泥浆掩埋，造成死亡事故。
（二）间接原因。
1.赵振峰明知2号溢水塔内存在重大安全隐患的情况下，没有采取任何安全防范措施，没有及时撤离作业人员，违章指挥田山和陈起继续进入溢水塔内进行清理作业。
2.田山和陈起明知损毁的溢水塔与外部形成连通，溢水塔随时有坍塌、泄漏的危险，未采取任何安全防范措施，继续进行清淤作业，被瞬间涌入的大量泥浆掩埋，造成死亡事故。
3.宽城鸿泰建筑安装工程有限公司将铁城矿业有限公司排洪系统泄露事故隐患查找清淤作业工程转包给不具备施工资质和没有安全管理机构赵振峰个人，且在施工作业前未制定安全施工措施。
4.承包人赵振峰不具备施工资质和能力，没有安全管理机构和管理人员，擅自承包尾矿库清淤工程，随意雇佣安全意识淡薄人员施工作业。
5.承德铁城矿业有限公司部分管理人员思想麻痹，安全意识不强，对外包工程疏于管理，以包代管，对作业现场安全管理不到位。发现了2号溢水塔内作业现场存在安全隐患，没有采取任何安全防范措施，没有及时制止违章冒险作业。
6.承包人赵振峰及雇佣的作业人员安全意识淡薄，从来没有接受过安全教育培训，只顾挣钱，麻痹大意，心存侥幸。
（三）事故性质。
该事故是由管理人员违章指挥，工人违章作业引发迟报的一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议。
（一）免于追究责任人员。
1.田山，男，1966年1月出生，赵振峰承包队工人，负责承德铁城矿业有限公司张家沟尾矿库排洪系统2号溢水塔内清淤作业。违章冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
2.陈起，男，1969年5月出生，赵振峰承包队工人，负责承德铁城矿业有限公司张家沟尾矿库排洪系统2号溢水塔内清淤作业。违章冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议移送司法机关处理的责任人员。
3.赵振峰，男，1966年出生，不具备施工资质，没有安全管理机构的情况下承包了溢水塔清淤作业工程，在清淤作业过程中明知作业现场存在危险，采取扣薪协迫、加薪引诱的办法违章指挥、强令工人冒险作业，是此事故直接负责的主要管理人员，且事故发生后没有组织救援，涉嫌逃匿。对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。同时依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第6项之规定，建议滦平县安全生产监督管理局对其处2013年年收入2万元100%的行政处罚，即2万元。
4.曾建明，男，1963年出生，宽城鸿泰建筑安装工程有限公司项目部经理，负责承德铁城矿业有限公司尾矿库2号溢水塔清淤作业工程管理工作。擅自将尾矿库施工工程非法转包给赵振峰，且未落实2013年12月17日铁城张家沟尾矿库泄漏事故分析会会议精神，盲目冒险作业，发现隐患点未采取有力措施，未制止工人冒险作业，对事故发生负有重要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
（三）建议由企业内部处理的责任人员。
5.李正伟，男，1966年出生，承德铁城矿业有限公司副经理，负责公司安全生产工作。对作业现场安全措施落实检查不到位，对事故发生负有重要责任。责令承德铁城矿业有限公司按照企业内部规定对其罚款0.9万元，并报滦平县安全监管局备案。
6.苏学涛，男，1972年出生，承德铁城矿业有限公司安全科长，负责公司安全检查工作。对作业现场安全管理不到位，对事故发生负有管理责任。责令承德铁城矿业有限公司按照企业内部规定对其罚款0.9万元，并报滦平县安全监管局备案。
7.白连民，男，1967年出生，承德铁城矿业有限公司生产运行科科长，负责尾矿库基建工作。对作业现场安全措施落实不到位，对事故发生负有重要责任。责令承德铁城矿业有限公司按照企业内部规定对其罚款0.9万元，并报滦平县安全监管局备案。
8.商树清，男，1972出生，宽城鸿泰建筑安装工程有限公司现场技术员，负责现场清淤作业技术指导工作。对作业现场技术运用的安全性没有考虑到位，对事故发生负有重要责任。责令宽城鸿泰建筑安装工程有限公司按照企业内部规定对其罚款0.9万元，并报滦平县安全监管局备案。
（三）建议给予行政处罚的责任人员。
9.于志伟，男，1970年出生，承德铁城矿业有限公司总经理。对外包工程疏于管理，对事故发生重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由滦平县安全生产监督管理局对其处2013年年收入12万元30%的罚款计3.6万元。事故发生后，没有按照规定时间上报，迟报事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第35条第2项之规定，建议由滦平县安全监管局对其处2013年年收入12万元40%的罚款，计4.8万元。合并8.4万元。
10.孙吉良，男，1969年出生，宽城鸿泰建筑安装工程有限公司经理。对承包工程安全管理不到位，对事故发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议滦平县安全监管局对其处2013年年收入67万元30%的罚款，计20.1万元。
（四）建议对事故责任单位的行政处罚。
宽城鸿泰建筑安装工程有限公司。将铁城矿业有限公司排洪系统清淤作业转包给不具备资质、没有安全管理机构的赵振峰，且施工前未制定安全防范措施，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，由滦平县安全监管局处19万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
1.重视安全生产管理工作必须从转变观念做起，企业必须对安全工作加强管理，安排部署到位，落实检查到位，彻底转变轻安全重生产的观念，明确安全与生产的辩证关系，狠抓安全，做到安全与生产和谐统一，避免盲目施工。
2.企业要加大对职工安全教育，增强职工安全意识，坚决杜绝“三违”现象发生。
3.宽城鸿泰建筑安装工程有限公司要完善工程承包程序，严格审核承包单位施工资质、安全管理人员作业证书和安全管理机构，加强对外包工程的安全管理，充分发挥企业主体责任，杜绝出现“以包代管”现象。
4.宽城鸿泰建筑安装工程有限公司在实施尾矿库作业工程时一定要选择专业性强、技术水平高的有资质的施工队伍，并且作业前在根据实际制定切实可行的安全保障措施。
5.宽城鸿泰建筑安装工程有限公司和承德铁城矿业有限公司，要对所有管理人员进行再教育、再培训，提升管理人员的安全意识和管理能力。
6.承德铁城矿业有限公司聘请设计评估单位对尾矿库高塔进行评估，考虑是否采取新的方案，制定排洪系统使用安全管理制度，加强日常检测，制止一切外部力量对排洪系统的冲撞及振动。
滦平县承德铁成矿业有限公司
“1·7”坍塌事故调查组
2014年6月30日
本文来源: 安全生产监督管理局
27.08.2014 13:50
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