林州八建工程有限公司"11.3”高空坠落事故调查报告
07.07.2014 23:06
本文来源: 安全生产监督管理局
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，武安市政府成立了由市安监局牵头，市住建局、公安局、监察局、总工会相关人员参加的“林州八建工程有限公司“11·3”建筑施工事故调查组”，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅相关资料和综合分析，查明了事故发生原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议及事故防范和整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）林州八建工程有限公司。法定代表人郭怀生，该公司为有限责任公司，营业证号为410581100001297（19—21），安全生产许可证号为（豫）JZ安许证字[2005]060046-19，主项资质等级房屋建筑工程总承包壹级，证书编号为A10581100001297，单位地址位于林州市开元区振林路北段。2011年6月30日，与瑞泰房地产开发公司签订安泰小区二期经济适用房（配建廉租房）项目6#、12#楼建设工程施工合同，该公司安泰小区项目部经理为刘运吉，现场负责人苗增军，2011年7月开始施工，是事故发生单位。
（二）武安市瑞泰房地产开发有限公司。法定代表人袁桥，为有限责任公司。住所位于武安市体育路南阳光小区，营业执照130481000000382。2013年6月30日瑞泰房地产开发公司将安泰小区二期经济适用房（配建廉租房）项目6#、12#楼建设工程承包给林州八建工程有限公司，安泰小区建设工程施工许可证编号130481x11022，建设地址位于武安市西环路西、向阳路北。
（三）河北鸿泰工程项目咨询有限公司。法定代表人王宏，营业证号为1304000000006801 2/8，有效期1998年2月13至2028年2月2日。企业地址为邯郸市丛台区495号中道大厦13座26层，2605、2603、2611、2612。经营范围含工程监理，2011年6月30日与瑞泰房地产开发公司签订建设工程委托监理合同。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2013年11月3日上午，林州八建工程有限公司安泰小区6#楼施工现场负责人苗增军，安排班长张永平负责对6#楼外墙进行粉刷，张永平安排四名粉刷工进行作业，要求粉刷时使用吊篮。14时30分左右，林州八建工程有限公司外墙粉刷工张雪亮等四人开始施工，15时左右，张永平发现外墙粉刷工张雪亮正在使用吊绳作业，已粉刷到第十层。随即上楼阻止，当其走到一楼时，吊绳突然从12-13层处断裂，张雪亮佩带的安全带与防护绳未能卡紧，导致张雪亮从高空坠落受伤。
（二）事故救援过程。
张永平看到这一情况后立即向120打电话求救，同时向现场负责人苗增军进行了汇报，约15时5分左右，120急救车和苗增军先后赶到现场，医护人员将张雪亮移上救护车送往市医院进行抢救，2013年11月4日2时许，张雪亮经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
张雪亮磨损严重的吊绳违章作业，作业中吊绳突然断裂，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1.作业人员未按规定使用防护用品，吊绳突然断裂时，安全带和防护绳未起到保护作用是此起事故的主要原因。
2.施工现场负责人未能及时发现、制止外墙粉刷工违规使用吊绳，是此次事故的又一主要原因。
3.施工现场监理人员未能及时发现、制止外墙粉刷工使用吊绳作业，未能及时将停产令送达施工方，是此次事故的又一主要原因。
4.安全管理不到位，现场监管人员履行安全管理职责不到位，未能对外墙粉刷工的违章行为予以制止，是此次事故的重要原因。
5.安全培训教育不到位。作业人员缺乏自我保护意识，对作业场所中的危险因素缺乏辨识能力，施工单位未对外墙粉刷工进行必要的安全培训，是此次事故的又一重要原因。
（三）事故性质。
该事故是一起因违章作业引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议。
（一）免于追究责任人员。
1.张雪亮，林州八建工程有限公司外墙粉刷工，作业时弃用吊篮使用吊绳，违反操作规程，未正确使用安全防护用品及设备，冒险违章作业，对事故负有直接责任。鉴于其在此次事故中死亡，不再追究相关责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2.苗增军，林州八建工程有限公司安泰小区建设工程施工现场负责人，负责该工程的施工及安全管理。未能及时发现和查验外墙粉刷工作业时违规使用吊绳，对此次事故负有主要领导责任，建议给予撤职处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项规定，建议给予其上一年收入30%的罚款，计8280元。
3.张永平，林州八建工程有限公司粉刷工带班人员，负责安排人员作业及该班的安全管理工作，未能及时发现、制止违章作业，对该起事故负有主要责任，建议用人单位给予解除劳动合同，予以辞退。
4.李华峰，河北鸿泰工程项目咨询有限公司工程师，负责对安泰小区6#、12#楼建设工程的质量与安全进行监理。发现安全隐患后未能及时予以制止，对此起事故负有主要责任，建议武安市住建局暂扣其执业资格证书3个月。
5.赵海平，河北鸿泰工程项目咨询有限公司工程师，安泰小区建设工程的质量与安全总监理负责人。接到现场监理人员报告后，未及时向施工单位下达停工令，对此起事故负有主要责任，建议由武安市住建局暂扣其执业资格证书3个月。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
6.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》三十七条第一项规定，建议由武安市安全监管局给予林州八建工程有限公司10万元罚款。
7.依据《建筑工程安全生产管理条例》第五十七条第二项第三款规定，建议由武安市住建局责令河北鸿泰监理工程项目咨询有限公司限期改正。
五、应汲取的事故教训及整改措施
1.林州八建有限公司安泰小区6号楼项目部应深刻汲取事故教训，加强对该施工现场的安全监管，并举一反三，对施工现场的事故隐患进行认真排查，防范类似事故发生。
2.林州八建有限公司安泰小区6号楼项目部要切实履行企业主体责任，加强企业安全管理，杜绝违章指挥、违章作业，严格执行操作规程和各项安全管理制度。
3.企业要加强事故隐患排查和整改，对施工现场的各环节存在的隐患岗位排查并认真整改，保证安全作业的环境和条件。
4.加强职工教育培训，提高作业人员的安全意识和操作技能，经审核合格后方可上岗作业。
5.由武安市住建局责令林州八建有限公司安泰小区6号楼项目部停产整顿，整改到位后，经住建局有关科室验收后，方可恢复生产。 林州第八建筑工程有限公司 "11.3”高空坠落事故调查组 2013年11月20日
本文来源: 安全生产监督管理局
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