释放生产力的河北医改样本

　　公立医院综合改革涉及面广，推动难度大，群众感受直接，是深化医改的重头戏。如何突破用人、薪酬等现行体制下的壁垒，调动医务人员参与医改的积极性，是医改的难点，也是关键点。近日，国家卫生计生委组织多家媒体记者前往河北省调研，实地了解医院的体制之困，解析其中的破解之道。记者分别以唐山市、保定市唐县为典型，梳理两地在编制、薪酬改革方面所做的探索，关注人以及人的生产力提升的故事。

  　　编制改革让医生吃下定心丸

　　2016年12月，作为中编办、省编办联系单位，全国首批备案制改革试点市，河北省唐山市确定将市直属13家公立医院全部纳入创新公立医院人员编制管理改革范围，成为河北省唯一成建制推进城市公立医院人员编制备案制管理试点城市。一年多过去，此项改革切实解决了多年来困扰公立医院编外人员管理的难点，为医护人员创造了更加有尊严的从业环境，获得医院的拥护。

　　编制改革必须再起步

　　唐山市第二医院质控办工作人员周鑫2004年进入医院，然而他发现，自己与医院的部分职工在身份上有差异。

　　2004年，唐山市卫生系统作为市首家事业单位聘任制度改革试点单位，在全市率先施行人员聘用制，明确对新进入的各类人员实行聘用制人事代理。唐山市编制委员会不再受理审批市属医院因新增床位而申请增加人员编制事宜。当时，刚刚进入医院的周鑫有了一个人事代理的身份：薪酬分配和职称评聘参照在编人员待遇，但在保险和退休等其他待遇上则存在很大的差别。等一等、熬一熬，获得编制，此后成了很多医院工作人员的共同期待。

　　期待随着医疗服务增长、医院规模扩大而变得更为沉重。唐山市第二医院统计，截至改革前，在职人员1238人，其中编内540人、编外698人。在698人中，既有临床科室的学科带头人，也有管理岗位的骨干，还包括医院引进的高层次专业技术人才。这些人怎么想的呢？“心里总是不踏实，觉得利益没有明确的保障，不是医院‘自己人’。”周鑫说。

　　在整个唐山市，缺乏安全感的医院人员规模更大。据了解，因身份、编制等原因，存在在编人员与编外聘用人员同岗同工不同酬、专业技术人员流失严重等情况，特别是一些急需、高层次专业技术人才引不进、留不住。时至创新备案制改革试点前，唐山市直属各公立医院人员编制与实有人员脱节严重，编外聘用人员远远高于在编人员，市直属13家公立医院改革前共有人员编制7287名，实有在编人员5314人，另有各类编外聘用人员7507人。稳定队伍、提供公平的环境，有关编制的改革必须再起步。

　　立足创新突破壁垒

　　“各直属公立医院因受编制总量和事业单位进人凡进必考等现行政策的限制，这类人员的问题已无法从根本上解决。”唐山市卫生计生委主任李建新说，要彻底改变公立医院多种身份、不同待遇的问题，真正落实同工同酬同待遇，唐山市立足在“创新”上，以求突破原有编制管理的壁垒。

　　经过市委市政府拍板、前期调研、部门协同、征求意见，2016年12月，唐山市出台《关于创新公立医院人员编制管理实施方案》，提出对公立医院由编制管理改为备案制管理，实行人员使用控制数管理，变事前审批为事中事后监管，逐步实现从养人向养事、从审批向监管的转变。

　　这份《方案》明确，参与改革的公立医院，其事业单位性质和公益属性保持不变；经考试考核纳入人员控制数管理的编外人员，聘任到岗后，将全部执行事业单位人事管理政策，在岗位聘任、职称评定、选拔任用、考核奖惩、社会保险、人事档案、人员流动、收入分配、工资核定、退休待遇等方面，全部执行事业单位人事管理政策，全部参加事业单位养老保险并全面建立职业年金制度，从根本上解决分配不公问题。

　　“备案制管理解决了公立医院原有因编制数额限制，不能根据医疗卫生事业发展及时补充工作人员的问题。”李建新说，改革后，依据公立医院的规模、床位数、门诊量和医疗特色等，重新核定了人员使用控制数16010个，纳入管理12688人（含原编制内管理人员5314人），空余人员控制数3322个，为事业发展留足了空间。

　　对原有在编人员，唐山市提出封存现有5314名在编人员底账，按照事业单位在编人员管理，人员信息录入机构编制信息平台，按“减员一个、减编一名”的办法，逐步核减现有编制，新过渡为控制数管理的7400余名人员实行实名制台账式单列管理。

　　“一松一绑”科学管理

　　“经市编办核定我院的人员使用控制数为3957人，比原有编制2282人增加了1675人，充分满足了医院发展的需求。要为这项改革点赞。”唐山工人医院院长张静说，医院在人员控制数总量内，选人用人自主，只需向上级主管部门申报用人计划，经编制、人社部门审核后，自主招聘、自行确定岗位，招聘结束后，只需将聘用情况备案。

　　唐山市第二医院院长赵刚表示，实行备案制后，医院用人有了更多的自主权，有利于稳定人心，增强职工对医院的归属感，提高原编外人员待遇，解决了潜在的不稳定因素。

　　改革并不意味着公立医院今后在用人方面没有法度。唐山市明确，人员使用控制数方案由试点医院根据核定标准自主提出，核定标准为：一级医院按床位数与人员使用控制数一般按1∶1.4至1∶1.5的比例核定，二级医院一般按1∶1.5至1∶1.6的比例核定，三级医院一般按1∶1.6至1∶1.7的比例核定。承担公共服务职能的单位可按2%~5%比例核增。这个标准每两年动态调整一次。

　　在人员结构方面，唐山市提出，专业技术人员比例不低于人员使用控制数的85%，综合管理人员比例不高于人员使用控制数的15%，逐步加大专业技术人员岗位设置比例，后勤服务岗位逐步实现管理社会化。在领导职数方面，人员使用控制数500名以下的，院级领导职数不超过5名；501名至1000名的，院级领导职数不超过7名；1000名以上的，根据工作需要可适当增加院级领导职数。医院每个内设机构领导职数原则不超过3名。

　　专家指出，唐山市的改革立足于公立医院更为科学规范的管理，一松一绑间，补足短板与精兵简政同时在改革中发酵。通过人员使用控制数核定，公立医院解决了人事管理的现实困难，向着人员结构更加合理、定位功能更加明确的方向迈进；政府有关医疗卫生事业发展的意图贯彻能力也没有削弱，公立医院姓公、坚持公益性的方向也没有改变；对现有编外医务人员而言，受到鼓励、弥补缺憾，也成了医改成果的获得者。

　　记者了解到，由于新过渡为控制数管理的人员全部参加事业单位养老保险并全面建立职业年金制度，此项改革成本将主要由医院承担，为此给唐山市的各家公立医院带来了不小的压力。对此，受访医院的负责人均表示，困难是暂时的、成效是长远的，一方面寄希望于政府财政分担改革成本，另一方面也将积极推进改革，为职工创造更好的工作环境。

　　薪酬引擎激发医院发展活力

　　在河北省保定市下属的25个县当中，唐县的医疗卫生水平首屈一指。近年来，这个国家级贫困县不仅在所有25个县中保持转诊率最低，还吸引着邻县、甚至邻市的老百姓纷纷前来。作为唐县医疗机构“领头羊”，唐县人民医院全体员工正在为全力打造“保定西部区域医疗中心”而努力，“掌舵人”吴立国在谈及医院从低迷到腾飞的“秘诀”时，毫不犹豫地提到了分配和薪酬。

　　分配机制撬动医院发展

　　1999年，内科医生、原唐县中医院院长吴立国到任唐县人民医院时，这家医院正濒临倒闭。“职工思想涣散，看病找不到医生，打针找不到护士；外部环境脏、乱、差，经常污水遍地流；人浮于事，组织纪律松散；亏损600万元，拖欠职工3个月的工资。”唐县人民医院行政办公室资料如是描述当时的情况。

　　如今，这家医院彻底旧貌换新颜：病区由1999年的4个增加到2017年的22个；设备由30台增加到300多台。转诊率由过去的35%降低到6.07%；药占比由45%降低到25.07%。医院总共有36个临床科室，其中市级临床重点专科4个、重点学科10个。在去年6月4日召开的全国深化医改经验推广会上，唐县人民医院医改做法被遴选为“全国35项深化医改重大典型经验之一”。

　　“影响医院整体运行效果的机制有3个，即用人、分配和补偿。最核心的，我感觉是分配机制。”吴立国说。　　采访中，吴立国展示了两组数据：2017年，唐县人民医院总体业务收入为2.4亿元，其中人员支出5700多万元。医院员工总数866人，其中临床医生214人，却分出了工资总数的50.36%。2017年，该院员工人均年收入为7.1万元，比2016年上涨12.9%；医生人均年收入13.9万元，同比增长7.1%，收入最高的医生年入28.2万元，这对一个国家级贫困县来说，是非常可观的高收入。

　　“受人尊敬的高收入、科学的分配和激励，极大地调动了大家的工作积极性，医院发展一天比一天好。”唐县人民医院五官科主任张德才说。

　　“指挥棒”引导大夫看大病

　　唐县人民医院的薪酬改革之路分为两步走。2002年，迈出的第一步即铲除以药补医宿疾，规定药品收入与科室、个人收入脱钩，警戒医生不要去碰药品提成、返点等“油锅里的钱”。改变立竿见影，自2003年开始，医院药占比长期控制在30%上下。有了社会舆论环境，改革的第二步——分配机制浮出水面。

　　作为国家第二批县级公立医院改革试点，唐县人民医院的薪酬分配改革紧跟国家相关文件精神。着眼于调动医务人员积极性，实施综合量化绩效考核，根据岗位、职称、服务数量、服务质量、效果和群众满意度等为主要参数，制定四等若干级多档次量化考核指标，医生、护士、医技人员的收入分别是行政后勤人员的4倍、2倍、1.5倍，初步构建了适合医疗行业特点的薪酬制度。

　　在微观操作中，唐县人民医院实施绩效奖励向临床一线、关键岗位、业务骨干和有突出贡献的人员“四倾斜”。如为了提升医疗服务能力，该院于2016年推行大病专病两个考核机制，将医生腾出时间潜心研究大病、专病，住院病种中疑难大病比例由原来的不足30%提高到73%以上，患者满意度越来越高。

　　“如果某项大病患者老转院，我们就把这个病种列为大病考核范围。医生有了积极性研究大病，患者减少了支出，医保降低了报销额度，形成了三方受益的局面。”唐县人民医院医务科科长侯冰洁介绍。

　　张德才所在科室的白内障超声乳化折叠人工晶体植入技术是医院提出要精益化发展的50个专病病种之一。通过外出培训、邀请专家带教等方式，目前该院已经独立开展此类手术2400多例。“患者在我们这做这个手术，只要花4150元，到保定就要7000元，而到北京做这个手术，则要1万～1.2万元。”张德才说。

　　医疗服务的高质与低价，使得这个距离石家庄、北京分别为2小时、3小时车程的华北公路网中心县，新农合患者县域内就诊率在2013年即突破了90%。

　　“为鼓励医生做大手术、难手术，医院根据手术难度分级不同，每例手术额外给医生增加40元、80元、160元不等的手术费用。同一个科室，大病病种做得多和做得少的医生之间，能够相差数千元。现在大家都抢着学习、练习，争取多开展大病手术。”张德才说。

　　心内科医生刘彦兵是唐县人民医院引进的高端人才，当被问到如果有高薪猎人是否会有跳槽的想法时，刘彦兵说：“当单位让你在技能上得到提高，人生价值得到体现，给予极大发展空间时，是不会选择跳槽的。”

　　推广还面临现实阻碍

　　记者采访了解到，县人民医院整体效益提升，位于分配首档的临床医生薪酬的提高，在唐县事业单位系统内曾引起不小的震动。有职能部门负责人曾经抱怨：“一个局长年收入不过4万元～5万元，难道你医院一名普通医生对唐县的贡献都大过我吗？”当年，唐县人民医院临床医生平均收入已达到7万元。

　　这样的质疑和挑战，源于改革的内在掣肘，即公立医院作为政府投资、兴办的医疗机构，医务人员的薪酬一直被置于国家事业单位的薪酬体系中。因此多年来，制定完善适合医疗行业特点的薪酬制度，切实提高医务人员的收入水平，是医疗机构用人留人、调动人员积极性的实招，更是改革中最为难啃的硬骨头之一。

　　2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出的“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，单独制定体现行业特点的医疗卫生机构绩效工资总量核定办法；允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，奖励费用不计入核定的绩效工资总量”，成为各地制定政策的有力遵循。河北省委省政府在当年出台的《关于进一步深化公立医院综合改革的指导意见》中明确，“公立医院根据考核结果，在保障医院运转和事业发展的前提下，自主申报绩效工资总量”，院长给员工“多发工资”，似乎有了政策依据。

　　“然而，具体怎么发，就没有配套文件了。比如某家医院经同意申报了一个亿的绩效，但这申报出来的钱，许多院长恐怕还是不敢发。按照人社部门的文件，养老保险是按绩效工资总额缴纳，等退休时是按档案工资来发，哪个院长会算不清这笔账？医疗保险同样如此，这也是许多医院暂不执行的原因。”一位不愿具名的人员说。

　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来说，医院搞绩效考核和薪酬改革，不单纯是收入的问题，更重要的是体现出来的服务导向和对医院发展内生动力的调动。但若想把改革经验进行推广，还要突破目前人事管理体制的一些瓶颈和限制，打破现有的条条框框，这一点就必须有相应的顶层设计以及宏观政策的进一步衔接和协调，只有这样，好经验才能在更大范围开花结果。