迁安市卓越机械制造有限公司“8·16”机械伤害事故调查报告
30.11.2014 16:11
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，唐山市安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，8月17日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等有关单位人员组成的“迁安市卓越机械制造有限公司‘8·16’机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
迁安市卓越机械制造有限公司成立于2008年12月，位于迁安市大五里乡大五里村北，企业类型为有限责任公司，法定代表人杨顺国，总经理周克武。公司注册资本880万元，营业执照注册号130283000011813，经营范围为钢铁铸件制造、矿山专用设备及零配件、机械设备安装、维修等。公司下设生产车间、供应部、财务部、安全科、技术科、办公室6个科室，现有员工88人，安全管理人员7人，其中专职安全管理人员2人。
二、事故发生及抢救经过
（一）事故发生经过。
2014年8月16日8时30分，迁安市卓越机械制造有限公司铸件车间开始混砂、铸型、浇筑作业，11时左右作业结束。因混砂机内部积料过多，影响次日正常使用，需进行内部积料清理。15时左右，迁安市卓越机械制造有限公司生产技术部勤杂工潘小平按照工作安排，开始对该公司铸件车间东侧辗轮式混砂机（型号S114B，高1.582米，盘径1.6米，盘高0.67米，转速40转/分）内部积料进行清理。15时20分左右潘小平在对混砂机内部积料进行洒水淋湿后，启动混砂机对淋湿积料进行自动清理。15时30分左右，潘小平在未停止混砂机运转的情况下，站在混砂机外部东南侧堆积的造型砂上（造型砂高1.4米）使用铁制废涂料桶装水（25L）对混砂机内部积料进行洒水淋湿，水桶碰触到混砂机内高速旋转的碾轮将其卷入混砂机内部。
（二）事故救援过程。
2014年8月16日15时30分左右，铸件车间炉前工孙当在2号中频炉附近发现车间东侧混砂机电动机下部冒烟，前去查看，发现潘小平头部朝上、侧靠在混砂机内部西侧，脸呈茄紫色，太阳穴处有血迹，于是立即切断混砂机总电源，随后向车间主任田富兴报告。田富兴与经理周克武、安全科科长宋志强等人立即赶往现场救援，并拨打了“120”急救电话。救援人员到达现场后，割断混砂机电动机与减速机相连的三角皮带，人工倒转碾轮，将潘小平救出。16时50分左右，“120”救护车到达现场，经医护人员现场确认潘小平已经死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。
勤杂工潘小平违反操作规程，在混砂机未停止运转的情况下进行淋湿作业，高速旋转的碾轮将其卷入混砂机内部，致其死亡。
（二）间接原因。
1.安全管理不到位。迁安市卓越机械制造有限公司安全管理不到位，安全管理人员未认真履行安全监管责任，安全责任意识差，对从业人员违反操作规程的作业行为没有及时发现和制止。
2.教育培训不到位。迁安市卓越机械制造有限公司安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，对作业现场存在的危险因素以及违反操作规程作业的危险性认识不足。
3.隐患排查治理不到位。迁安市卓越机械制造有限公司隐患排查治理不到位，混砂机开关位置设计不合理，存在安全隐患，混砂机外部造型砂清理不及时造成堆积，为员工正常作业带来了安全隐患。
（三）事故性质。
经调查组认定，迁安市卓越机械制造有限公司“8·16”机械伤害事故是一起因安全管理不到位、教育培训不到位，员工违章作业而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1.潘小平，男，56岁，迁安市卓越机械制造有限公司生产技术部勤杂工，负责混砂机清理工作，安全意识淡薄，违反操作规程，在混砂机未停止运转的情况下进行淋湿作业，高速旋转的碾轮将其卷入混砂机内部致其死亡，对此起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此起事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议由公司内部处理人员。
2.田富兴，男，迁安市卓越机械制造有限公司铸件车间主任，负责车间全面工作，安全管理和教育培训不到位，安全隐患排查治理不到位，对此起事故的发生负有主要责任，建议由迁安市卓越机械制造有限公司按照公司内部规定给予4000元的经济处罚。
3.宋志强，男，迁安市卓越机械制造有限公司安全科科长，负责公司安全管理工作，安全管理和教育培训不到位，对此起事故的发生负有重要责任，建议由迁安市卓越机械制造有限公司按照公司内部规定给予4000元的经济处罚。
4.杨小东，男，迁安市卓越机械制造有限公司生产技术部部长，负责公司铸造工艺、图纸测绘、产品检验、调度等工作，安全监管和安全教育不到位，对此起事故的发生负有重要责任，建议由迁安市卓越机械制造有限公司按照公司内部规定给予4000元的经济处罚。
（三）建议给予行政处罚人员。
5.周克武，男，迁安市卓越机械制造有限公司总经理，负责公司全面工作，安全管理不到位，对此起事故的发生负有主要领导责任，建议责令其写出深刻的书面检查，并报迁安市安全生产监督管理局备案；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议迁安市安全生产监督管理局对其处以上一年年收入30%的罚款，计22000元。
对企业其他相关责任人员，建议由迁安市卓越机械制造有限公司按照有关法律、法规和公司内部规定进行处理，并报迁安市安全生产监督管理局备案。
（四）对事故责任单位的处理建议。
迁安市卓越机械制造有限公司未依法履行安全生产主体责任，安全意识淡薄，现场安全管理责任不落实，对作业人员安全培训教育不到位，未严格要求作业人员遵守相关操作规程，未对现场作业实施有效地安全管控，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局给予迁安市卓越机械制造有限公司15万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施
（一）迁安市卓越机械制造有限公司要认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，强化红线意识，促进安全发展，举一反三，认真吸取事故教训，在全公司范围内开展一次安全生产大检查，全面排查事故隐患，杜绝类似事故再次发生。
（二）迁安市卓越机械制造有限公司要加强对作业现场的管理，认真落实安全生产责任制，提高安全管理水平。特别是要加强对违反操作规程的安全监管，加大对作业现场安全检查力度，督导从业人员严格遵守规章制度，提高安全管理水平。
（三）迁安市卓越机械制造有限公司要切实搞好职工的“三级教育”培训，确保作业人员具有对各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升作业人员的安全意识，杜绝“三违”现象发生。
（四）迁安市卓越机械制造有限公司要加强隐患排查治理工作，加强设备管理，特别是要针对事故中暴露出的问题，进行专门的整改，加强对作业现场的安全设施的日常检查，严格按照规程要求设置有效防护措施，从根本上杜绝职工的违规行为。
迁安市卓越机械制造有限公司 “8·16”机械伤害事故调查组 2014年8月28日
本文来源: 安全生产监督管理局
30.11.2014 16:11
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