贵州：一疏一堵用好“救命钱”

　　新农合实际补偿比例达70%左右，重大疾病实际补偿比达76.18%，使9万多个家庭避免了“灾难性医疗支出”。日前，贵州省卫生计生委副主任张光奇在接受记者采访时表示，2013年，该省新农合工作交上了一份漂亮的答卷，下一步工作重点是在基本稳定补偿比的基础上，盯住基金安全。

　　提高补偿比

　　2011年年底，贵州省的新农合沉淀基金高达48亿元，占当年筹资总额的70%。张光奇说：“之前新农合基金的当年使用率从来没有超过90%，逐渐累积了大量的沉淀资金，这也说明‘救命钱’的能量并没有完全释放出来。”

　　张光奇认为，导致积淀资金太多有3个因素：一是没有按照当年筹资水平总量动态调整补偿政策；二是当地百姓的医疗需求还没有完全释放出来；三是基层医疗卫生机构医疗资源短缺、服务能力不强。到2011年，贵州省新农合筹资水平已经比试点之初翻了六七倍，而全省医疗资源总量的增长还不到一倍。

　　为了解决新农合资金结余过多的问题，该省卫生部门加强与财政部门的沟通，要求全省以市州为单位，优化统筹补偿方案，使政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，实际报销比达70%左右，最高支付限额达12万元以上。

　　此外，该省还通过采取提高新农合门诊报销水平、实行母婴共享补偿、开展健康体检、实施住院保底补偿、逐步扩大新农合医疗保障服务包等措施，扩大参合农民门诊受益面和低费用段人群门诊受益程度，逐步降低个人自付费用比例。

　　加强重大疾病保障一直被看做是降低新农合资金沉淀率的有效手段。在贵州省，新农合重大疾病保障除覆盖国家规定的儿童白血病、儿童先天性心脏病等20种重大疾病外，还结合实际情况，增加了地中海贫血、老年性白内障、儿童尿道下裂、苯丙酮尿症4种疾病。目前，贵州省共有24种重大疾病被纳入新农合重大疾病保障范围，除5种疾病实行免费救治外，其余19种重大疾病报销比例从国家要求的70%提高到80%（其中终末期肾病达90%），不设起付线和封顶线限制。

　　张光奇表示，为了缩小实际补偿比例与政策范围内补偿比例之间的差距，该省要求各地严格控制新农合报销目录外的药品、检查、耗材使用，明确将县级住院目录外费用控制在15%以内。

　　据了解，2012年，贵州省新农合资金使用率达到近95%。2012年，该省实际住院费用补偿比例达67.64%，居全国第一；门诊统筹实际补偿比达59.45%，高于全国平均水平10.43个百分点。2013年，该省当年资金使用率达108%，消化了约10亿元的沉淀资金。

　　“如今，老百姓看病就医的胃口被吊起来了，医疗机构靠医保发展的胃口也被吊起来了。”张光奇表示，在医保政策调整的刺激下，定点医疗机构普遍开始加强能力建设。“原来只有30家县级医疗机构能做人工透析，现在已经发展到将近70家。”

　　基金监管前移

　　在基金使用量大幅提高的情况下，对基金的监管能否到位显得更为重要。张光奇表示，虽然该省新农合资金的总体使用趋于合理，但各区县之间的基金使用情况非常不平衡，有的结余资金越来越多，有的已经出现净超支。“2013年第三季度结束时，约有1/3的县已经使用了全年资金总额的近90%，这向我们发出了预警。”

　　贵州省卫生计生委基层卫生处处长刘岚介绍，下一步工作的核心是在稳定实际补偿比例的同时，提高基金的使用效益，通过加强基金管理、建立严格的转诊机制等手段，挤干医疗费用中的水分。“如果不该上转的病人上转，不该住院的病人住院，对过度医疗监管不力，那么新农合资金就会面临较大的风险。”

　　记者在采访中了解到，该省六盘水市通过与商业保险机构合作、前移监管关口来防范基金风险的做法，得到了各方认同。据介绍，为加强对医疗服务和医疗费用的监控，2013年，中国人寿六盘水分公司承担了六盘水市新农合基金审核支付工作，为全市224万参合人员提供医疗补偿审核服务。该分公司负责人葛鑫表示，公司为此配备了105名专职服务人员，其中85名驻院代表长期驻守在各个定点医疗机构，负责核实病人身份，审核入院指征、患者病历以及医疗费用支付的合理合规性等。

　　葛鑫说，保险公司参与经办新农合补偿审核，重点加强了对定点医疗机构超标收费、重复收费、无医嘱收费、出院带药、重复用药和检查、无指征用药和检查、挂床等现象的监管。统计表明，自2013年8月到2014年4月，各经办服务中心共审核扣减不符合新农合政策规定费用1195.37万元，发现新农合补偿申请假案15件，涉及医疗费用169万元。

　　六盘水市卫生局副局长孙海霞说，该市新农合经办工作人员只有8人，无法满足新农合经办工作的需要。采取向社会购买服务的做法，缓解了人员不足的矛盾，保证了工作的正常开展，也使政府部门可以从繁杂的日常事务中解脱出来，把更多精力投向监管。商业保险机构按参合人员每年1元的标准收取新农合经办服务费，并纳入同级财政预算。除此之外，保险机构不承担超支风险，不分享基金结余。

　　贵州省将在全省推广六盘水模式，而财政投入是否可持续，是改革能否推进的关键所在。孙海霞坦言，人均1元的新农合经办服务费投入，并不足以保证商业保险公司的支出。基于此，该市将新农合大病保险业务一并交由同一家保险公司承办。大病保险费从新农合结余资金中支付，一次性付给商业保险机构，并允许保险公司保留投保金额的13%作为利润，以弥补其在新农合经办业务上的成本投入。