让基层医生不再单打独斗

　　2015年，深圳市基层医疗卫生机构诊疗量达到5721万人次，占全市诊疗总量的64.5%，高于全国平均水平。老年人、慢性病患者和精神病患者等重点人群家庭医生服务签约率达到63%。深圳市逐步打破行政区划，按照两级架构建设“一大一小”医疗服务体系，从以疾病为中心向以健康为中心转变，让居民少生病、少住院、少负担，打造了分级诊疗的“深圳样本”。

　　 ■为基层防治结合培育土壤

　　“在这里可以更接近我的全科医学梦。”北京月坛社区卫生服务中心主任医师尹朝霞，今年5月跳槽到深圳市罗湖医院集团，成为当地一名全科医生。“一些全科医学行业的专家听说我来罗湖，都说我来对了。我认为，罗湖区有着全科医学发展最需要的土壤。”

　　2015年8月，深圳将罗湖区人民医院、中医院、康复医院、医养融合老年病医院以及35家社康中心“打包”，组建唯一法人的罗湖医院集团，将过去社康中心院办院管模式转变为集团统管。新建的医院集团取消了行政级别和领导职数，院长可以打破职称限制，对医务人员进行岗位评聘。

　　53岁的孙喜琢现任罗湖医院集团院长和罗湖区人民医院院长。作为集团的法定代表人，他有权提名和任免下属各医院、社康中心的负责人。上任之后，他招聘了30位像尹朝霞一样的全科医生，起薪为每年30万元，聘请了30名健康管理助理护士、41名“5+3”全科规培医生、112名健康管理师，甚至引进了英联邦、北欧的优秀家庭医生。

　　罗湖区财政给予了该医院集团大力扶持。2016年，区财政预算卫生经费投入7.42亿元，比2015年增加1.49亿元。同时安排了财政专项补助，加强全科医生队伍建设，建立激励机制，社康中心人员待遇平均增长74%，集团未来的目标是全科医生的薪酬待遇至少达到同级专科医生水平，最终达到同级专科医生的1.5倍～2倍。

　　“家庭医生应该是综合能力强、专业过硬的人才，不然基层只会越做越弱，患者还是往上走。”孙喜琢说，集团已选派400名专科医生进行全科医学转岗培训，将公共卫生机构的慢病管理、健康教育等相关人员编入家庭医生服务团队，其工作职责由收集数据变为直接为居民提供健康促进服务。“通过强基层，推动医院从以治疗为主转为防治结合。”

　　 ■建医院集团促分工协作

　　深圳市卫生计生委秘书处（医改办）处长李创介绍，基层改革与公立医院改革不能割裂进行。深圳市建立了“一大（以三级综合医院和专科医院为主体的区域医疗中心）一小（以社区健康服务机构为主体的基层医疗服务网络）”服务体系。

　　李创说，深圳市采取院办院管或集团化管理的方式，将区级综合医院与社区健康服务中心组建成紧密型医疗集团。比如，罗湖医院集团、宝安区中医院集团、宝安区人民医院集团，由政府主导，实行医院专业化管理。政府在社康中心基本建设、业务用房、全科医生培训等方面提供保障。举办医院负责对社康中心实行专业化、一体化管理，提供技术、人才、后勤保障支持，在医院集团的架构下形成紧密型的一体化运作机制，促进优质资源下沉。

　　为了建立医院与社康中心的分工协作机制，医院对社康中心的家庭医生服务团队实行“四优先”，即优先将专科号源配置给社康中心家庭医生服务团队，为其上转的签约服务对象提供优先接诊、优先检查、优先住院服务。同时，医院5年以上中级职称专科医生与社康中心全科医生、护士共同组建家庭医生服务团队，为团队提供临床专科技术支撑；采取“社康检查＋医院诊断”模式，为家庭医生服务团队提供检验检查技术支撑。孙喜琢介绍，罗湖医院集团设有医学影像远程诊断中心，抽调2台社区流动诊断车（安装移动DR），通过定点预约的方式，到社康中心提供检查拍片服务，并通过远程系统即时传送至远程诊断中心，居民可在30分钟内获取诊断报告。

　　“财政分级补助也推动了分级诊疗开展。”深圳市卫生计生委主任罗乐宣说，深圳市逐步提高对基层医疗卫生机构的财政补助标准，降低了对三级医院的门诊补助标准，相应提高了三级医院的急诊、住院、科研教学补助标准。实行收费分级定价，社康中心的收费标准在三级医院收费标准的基础上下调20%，将社康中心的挂号费、诊察费、注射费、药事服务成本统一打包成一般诊疗费，标准为10元/人次。同时，全市对全科医生制定了每人10元的岗位补助政策，并为鼓励家庭医生签约服务制定了激励措施。

　　■医保控费发挥指挥棒作用

　　推进分级诊疗的过程中，深圳积极尝试医保的杠杆作用。根据特殊的人口结构，深圳市整合了城镇职工和城镇居民医保制度，设置了3类保险。深圳市户籍居民以及符合条件的非深圳市户籍居民参加一档医疗保险（约350多万人），非深圳市户籍职工可自愿选择参加二档、三档医疗保险（2015年年底，此类参保人为858.7万人）。

　　深圳市卫生计生委副主任孙美华介绍，深圳市对于不同的参保人，实行医保差别支付制度。二档、三档医保参保人必须到社康中心首诊并按规定转诊。一档参保人到基层医疗卫生机构、社会零售药店就诊、取药的，医保个人账户只需支付70%，另外30%由统筹基金支付；如果直接到大医院就诊，则全部由个人账户支付。

　　针对医疗机构，医保的激励约束作用在深圳市有了新的形式。孙喜琢介绍，深圳市改革医疗保险费用管理方式，核定签约参保人本年度医保基金支付总额，实行“总额控制、结余奖励”制度。

　　“如果医保费用用得少、有结余，就会得到奖励。”孙喜琢说，年终清算时，如果签约参保人本年度实际发生的医保基金支付总额小于上年度支付总额，结余部分支付给罗湖医院集团，罗湖医院集团可用于基层医疗卫生机构开展业务工作、提高基层医务人员待遇等。比如，罗湖医院集团家庭医生的签约对象累计达到31万人，假如这31万名参保人去年医保支出总额是100万元，而今年只支出90万元，那么多出的10万元，按规定奖励给罗湖医院集团。

　　深圳市罗湖区卫生计生局局长郑理光说，这项改革促使罗湖医院集团主动将资源下沉到基层，加强社康中心能力建设和家庭医生签约服务，指导参保人做好预防保健工作，最终实现让居民少生病、少住院、少负担的目标。