胸背部突发疼痛 当心急性主动脉综合征

　　□赵永波

　　急性主动脉综合征是最常见的一类急性主动脉疾病，包括急性主动脉夹层、主动脉壁内血肿和穿透性动脉粥样硬化性溃疡，其临床发病率并不低。近年来，随着人口老龄化、无创性医学影像技术的进步和临床医师对这些疾病认识程度的提高，对此类疾病的检出率呈逐年增高趋势。

　　主动脉夹层是一种病情凶险、进展快、死亡率极高的急性主动脉疾病。无心电图ST-T改变的胸部或背部等处的剧烈不缓解的疼痛是急性主动脉夹层最常见的首发症状(部分患者疼痛不显著，考虑与起病缓慢有关)，疼痛一般位于胸部的正前后方，呈刺痛、撕裂样痛、刀割样痛。常突然发作，疼痛难以忍受，常大汗淋漓，很少放射至颈部、肩、手臂，这一特点可与冠心病鉴别。国外学者曾对急性主动脉夹层患者的疼痛进行分析，95%患者有疼痛表现，而其中85%为突发，64%患者表现为刀割样疼痛，51%有撕裂样疼痛，73%为胸痛，53%伴背痛，30%伴腹痛。文献报道有38%的急性主动脉夹层患者早期被误诊为急性冠脉综合征、肺栓塞或其他肺部疾患。

　　升主动脉及主动脉弓部夹层以前胸痛为主，降主动脉夹层以胸背部为主。疼痛的另一特点为放射性，通常与夹层扩张方向一致，当疼痛向腹部甚至大腿放射时，则提示夹层向动脉远端撕裂。对于夹层近端累及冠状动脉开口时，可导致急性心肌梗死的发生，有典型心电图改变。

　　除了临床症状以外，确诊本病的影像学检查有很多，在临床上更倾向于推荐选择主动脉强化CT(及主动脉CTA)，能够快速准确地做出诊断，并能以此制定手术方案。

　　本病自然病程预后极差，未经外科手术治疗的主动脉夹层急性期死亡率或猝死率极高。文献报道，累及升主动脉的主动脉夹层在发病的第1到3天内的死亡率是按小时计算(每小时的死亡率约1%到2%)，约50%以上的患者1周内死亡，75%的患者一个月内死亡，90%以上的患者死于发病内一年之内。所以多数学者主张在急性期或亚急性期均应积极采取手术治疗，治疗主要采取人工血管置换的方案，根据病变累及的范围、患者的病情及实际情况等选择具体的手术方案和方式。近年来随着现代化大血管外科、血管腔内覆膜支架和无创影响检查技术的发展，对主动脉夹层的临床认识和诊疗水平有明显提高，患者的长期生存率得到了明显改善。

　　对于单纯累及降主动脉的夹层或穿透性溃疡、壁内血肿等病变，由于传统外科手术的风险高，几年来对于此类疾患均采取经外周股动脉植入覆膜支架封堵破口，取得了满意的效果，手术风险及并发症发生率低。