《职业性放射性白内障的诊断》解读

　　1、制定标准的目的和意义

　　眼晶状体是电离辐射敏感组织之一。当X射线、r射线、高能β射线及中子等作用于眼晶状体超过其剂量阈值时，可导致放射性晶状体混浊，称作放射性白内障。随着核能、核技术、放射性核素和医用放射诊断、放射治疗等技术的发展和普遍应用，从业人员的群体不断扩大，同时也增加了从业人员眼晶状体放射性损伤的潜在风险。因此保护放射工作人员眼晶状体的健康及其被致伤后的正确诊断就显得尤为重要。近年ICRP对放射性白内障眼晶体的剂量阈值进行了新的建议，国内外文献结果的分析也支持眼晶体剂量阈值的改变，因此修订现行标准对放射性白内障诊断极为重要。

　　2、制定标准的背景情况

　　我国对放射性白内障的发生、发展及其临床诊断标准的研究始于70年代后期。1979年，北京大学第三医院眼科李凤鸣教授首次报道了我国放射性白内障的病例；1985年，北医三院眼科以李凤鸣领军的放射性白内障科研组在参阅国内外文献和多年临床病例积累的基础上，制定了我国首版的《放射性白内障诊断标准及处理原则》（GB8283-87），于1988年由卫生部发布实施。2002年，根据《中华人民共和国职业病防治法》，北医三院朱秀安教授在临床研究的基础上又对该标准进行修订，由卫生部发布了职业卫生标准《放射性白内障诊断标准》（GBZ 95－2002）[1]。

　　近年来对眼晶状体辐射剂量效应关系研究的文献屡有报道，特别是ICRP 2012年出版物[2]（118号出版物）对放射性白内障的剂量阈值提出新的建议。在此背景下，提出了对GBZ 95－2002标准进行修订的动议。这将对放射性白内障的防护、诊断和患者权益的维护都具有重要意义。

　　3、放射性白内障剂量阈值的变化及其依据

　　早在1989年，美国国家辐射防护与测量委员会给出放射性白内障剂量阈值为2～10Sv[9]。ICRP2007年建议书[4]对已导致视力障碍的放射性白内障的阈剂量建议:一次或短时照射总剂量为5Gy，分割多次照射或迁延照射总剂量大于8Gy，每年以分割多次照射或迁延照射接受剂量的年剂量率大于0.15Gy/年；临床可检出的晶状体混浊相应的剂量阈值低至0.5～2Gy，年剂量率大于0.1Gy/年。这些是 对原爆幸存者和放射治疗患者的早年研究[10]的数据。其随访时间短，又未考虑到发生放射性白内障的潜伏期是受照剂量的高低所影响，当时也缺乏灵敏的晶状体早期变化的检测方法等重要因素， 致受到几个戈瑞以下照射的观察对象相对较少。还有流行病学研究的方法存在不精确性，从而导致研究结果的不确定性。加之，晶状体混浊程度的评分体系不尽相同，眼科临床医师和调查者对放射性白内障的认识和判断标准也不尽一致，随访时间长短不一等种种因素影响了检出结果的准确性判断。

　　实验动物模型和受照人群流行病学调查的新数据显示，晶状体受到低于1Gy的照射，可诱发混浊。总的看来，改进上述的各种不足，有可能推导出诱发放射性白内障更低剂量阈值。

　　Ainsbury等[11]对1999年以来发表的8篇关于辐射诱导白内障流行病学研究进行了综述。研究对象为：临床患者或职业人群队列研究、原爆幸存者、切尔诺贝利事故清理人员和飞行员。结果发现不同对象的晶状体受照剂量为1 Gy时，都有放射性白内障发生升高的危险。

　　两项随访时间长达55～57年的原爆幸存者的研究[10，12]提供了急性照射阈剂量的90%和95%的置信区间（CI）分别为0～2.8 Sv和0～0.8 Gy。值得注意的是，CI不仅范围较宽，而且包括了零剂量点。

　　Worgul等[13]根据切尔诺贝利事故清理人员的受照剂量数据，估算迁延照射诱发白内障阈剂量为0.34～0.50Gy，95%可信区间CI0.17～0.69Gy（不包括零剂量），阈剂量值与白内障分期和发生部位都没有相关性。

　　至于慢性照射，对放射诊断技师、飞行员、宇航员以及放射性污染建筑物的居民的研究尚未提供阈剂量方面的有用信息，但均显示低剂量照射存在某种程度的危险[8]。

　　根据大量流行病学和实验研究结果，2012年ICRP建议书[7]建议：为辐射防护目的所推荐的急性照射阈剂量，应当降低到0.5Gy。但该建议书是为了让所有放射工作人员加强辐射防护为目的，非诊断目的，因此，在编制小组和多位专家反复讨论，并结合国内外文献的基础，认为诊断放射性白内障，剂量阈值定于0.5有依据，但有很多不确定性，而1Gy的依据更充分，因此，将国内标准的剂量阈值定为1Gy。

　　对于急、慢性照射，目前推荐的剂量阈值均为1Gy。而放射性白内障的发生是一个慢性过程，都经过一定的潜伏期，其诊断和分期没有不同，因此，本标准没有急慢性之分。

　　4、征求意见和采纳意见部分

　　征求意见稿征求了有关卫生监督机构、疾控机构、职业病防治机构、医疗机构、科研院所和核工业系统的同行专家）的意见。大部分意见采纳。