浙江鸿翔建设集团有限公司石家庄以岭营销大厦及科技成果转化中心3-7层精装修和配套水电工程项目“5·2”高处坠落事故调查报告
04.11.2015 16:44
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，石家庄市政府高度重视，5月2日市安全监管局任兵副局长及有关人员立即赶赴事故现场，要求全力救援，做好善后工作，依法依规调查处理，切实查清事故原因，严肃追究事故责任单位及相关人员责任，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，5月4日，石家庄市政府成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市建设局、市公安局、市总工会等有关部门人员参加的“浙江鸿翔建设集团有限公司石家庄以岭营销大厦及科技成果转化中心3-7层精装修和配套水电工程项目‘5·2’高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、工程简介及事故发生单位概况
（一）工程简介。
石家庄以岭营销大厦及科技转化中心3-7层精装修和配套水电工程。建设方为石家庄以岭药业股份有限公司，监理方为河北中基华工程项目管理有限公司，施工方为浙江鸿翔建设集团有限公司，项目地址位于石家庄市天山大街238号。施工范围为3-7层的室内精装修工程、水电安装工程及除可移动家具、移动的艺术摆件、暖通、建筑墙体、消防、消控、地暖、智能化及影音设备、消防楼梯间装饰之外的一切内容。装修面积18000㎡，工程造价2800万元。合同工期2015年3月19日至2015年5月15日。目前工程正处于精装修施工收尾阶段。该工程已办理河北省固定资产投资项目备案证（证号：石高管发改投资备字〔2013〕10号），土地证（高新国用〔2012〕第00019号）,建设工程规划许可证（建字第高130100201300020），未办理安全监督备案手续及施工许可。
（二）事故发生单位概况。
1．浙江鸿翔建设集团有限公司（以下简称鸿翔建设公司）。成立于1997年9月，营业执照注册号330481000027777，经济类型为有限责任公司，公司地址位于浙江海宁经编产业园区海新路东侧，法定代表人姚岳良。注册资金2亿元，现有员工1400余人。资质证书编号A1014033048101，经营范围有房屋建筑工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；地基与基础工程专业承包壹级；机电设备安装工程专业承包贰级。安全生产许可证编号（浙）JZ安许证字〔2005〕068418。
2．河北中基华工程项目管理有限公司（以下简称中基华监理公司）。成立于2004年2月，营业执照注册号130500000000966，经济类型为有限责任公司，公司地址位于邢台市桥西区达活泉西大街246号，法定代表人袁建强，注册资金300万元，现有员工100余人。经营范围有房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理乙级；电力工程监理乙级。同石家庄以岭药业股份有限公司签订《建设工程委托监理合同》并已备案，合同约定监理范围是：施工图纸全过程。
3．石家庄以岭药业股份有限公司（以下简称以岭药业公司）。成立于2001年8月，营业执照注册号130000000018406，经济类型为股份有限公司（上市），公司地址位于石家庄市高新区天山大街238号，法定代表人吴相君，注册资金5.6亿元，现有员工3000余人。河北省固定资产投资项目备案证号为石高管发改投资备字〔2013〕10号，经营范围有硬胶囊剂、片剂颗粒剂、合剂、小容量注射剂的生产；保健食品的生产；饮料、糖果制品和方便食品的生产；中药提取物的生产。该项目用地已登记（地号为080210740001000），并办理了《建设工程规划许可证》（建字第高130100201300020号）。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2015年5月2日6时许，因建设单位临时停电，电梯轿厢停靠于1层室外地面。（经查，该电梯型号为SCD200/200外用室外电梯，2015年4月1日，该项目部施工人员从以岭药业南厂区将该电梯拉至施工现场，该项目部组织现场施工人员安装，其安装高度31.3m，安装于该工程的西山墙外立面窗口、洞口处。）
7时37分左右，垃圾清运工周占军等4人，按照该项目部工作安排，在6楼清理卫生间及房间内装潢垃圾，周占军独自行至西墙窗台（即：纵①轴西山墙外侧与横向轴（N）-?之间的窗洞口，宽度50cm,长度88cm，结构标高24.2m）外的外用电梯简易卸料平台出入口处，失足坠落在1楼地面的施工电梯梯笼顶部，后弹落摔至地面上。随后同在6楼作业面的搬运工蒋新华听到有人喊“跟我一块的清洁工从楼上掉下去了”，便立即跑到平台口出，发现周占军头部朝北，趴在电梯笼北侧，随即电话告知了木工班长童岳峰。随后，童岳峰向该项目经理徐月春电话报告了情况，并组织其余几名工人保护现场。
（二）事故救援过程及报告情况。
事故发生后，电梯操作工周晓磊立即拨打了120急救电话，并向110报警，几分钟后，120急救车和110警务人员先后赶到事故现场，随即医护人员将伤者送至省四院东院紧急救治，后经抢救无效，周占军于17时许死亡。事故单位依照程序逐级向安全监管部门上报了事故情况。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
垃圾清运工周占军当日7时37分左右，(施工单位上班时间为上午8：00至12：00；下午1：30至5:30)独自走到六楼西墙窗台口外的施工电梯卸料平台24.2m高度处，失足坠落至停靠在一层室外地面的施工电梯梯笼顶部，是本次高处坠落事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1．鸿翔建设公司转化中心项目部不具备起重设备安拆资质、资格，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》（部令第166号）之规定，违规安装起重设备、搭建卸料平台，并违规使用。
2. 鸿翔建设公司转化中心项目部安全管理制度不健全，对施工现场安全管理存在漏洞。卸料平台出入口处未安装防护门，且未制定针对卸料平台的防护措施及管理规定。
3．鸿翔建设公司转化中心项目部对职工安全教育培训不到位。转化中心项目部未告知施工现场作业人员其工作岗位存在的主要危险、危害因素、防范措施及事故应急措施等，致使工人缺乏自我安全保护意识，对施工现场存在的事故隐患认识不足。
4．鸿翔建设公司转化中心项目部安全检查不彻底，作业现场安全管控缺失。施工现场安全检查不到位，对甲方项目管理人员和监理提出的安全隐患未能整改，盲目施工，带隐患作业；施工设备设施上安全警示标志、标识不全；未安排专职安全管理人员进行现场监督管理，造成作业现场安全管理缺失。
5. 中基华监理公司转化中心项目部现场监理人员不具备上岗资格，对发现和下达的施工隐患督促整改不到位，致使隐患不能及时消除。
6. 中基华监理公司转化中心项目部监理保证体系不健全，人员数量不足，未按专业配备齐全，对施工现场存在的事故隐患未能时发现和进行有效的整改。对施工单位的施工组织设计方案或专项施工方案在未经监理审批的情况下，对施工单位擅自施工安装的行为失察，同时对施工现场存在事故隐患未进行有效的制止和上报。
（三）事故性质。
事故调查组认为，这是一起因违反建筑工程施工安全管理规范，安全生产管理不到位，安全防护措施不完善而引发的一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员。
1．周占军，男，鸿翔建设公司转化中心项目部垃圾清运工，负责施工建筑装潢材料垃圾清运工作。擅自行至无防护门的平台出入口处，且未采取任何防护措施，造成自身由高处坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其相关责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2．赵永全，男，鸿翔建设公司转化中心项目部技术负责人，负责施工现场技术工作。违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-1991)、《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2011)有关规定安全技术措施落实不到位，对事故发生负有技术管理责任。责成鸿翔建设公司依照内部规定给予开除，报石家庄市安全监管局备案。
3.顾刚良，男，鸿翔建设公司转化中心项目部安全员，负责施工现场安全生产工作。违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-1991)、《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2011)相关规定对施工现场存在的事故隐患检查监督整改不到位，对事故发生负有管理责任。责成鸿翔建设公司依照内部规定给予开除，报石家庄市安全监管局备案。
4．徐月华，男，鸿翔建设公司转化中心项目部副经理，负责该项目部生产工作。对施工现场安全管理责任不能落实；对擅自违规搭设的卸料平台防护等管理不到位；对事故发生负有直接领导责任。责成鸿翔建设公司依照内部规定给予撤职处分，扣除2015年安全风险抵押金0.8万元，报石家庄市安全监管局备案。
5．徐月春，男，鸿翔建设公司转化中心项目部经理，负责该项目部的全面工作，该项目部安全生产第一责任人。未认真履行安全管理职责，对甲方管理人员提出的卸料平台防护不到位等安全隐患未落实；未报审施工电梯安装资质、证照等备案资料，违规擅自搭设施工用电梯设施；施工电梯卸料出入口的设置不合理、搭设不规范、防护不到位，对事故发生负有领导责任。责成鸿翔建设公司依照内部规定给予通报批评，扣除2015年安全风险抵押金1.0万元，报石家庄市安全监管局备案。
6．俞建明，男，鸿翔建设公司副总经理，负责公司具体安全生产管理工作。未认真履行安全管理职责，对转化中心项目安全管理不到位，对徐月春未尽到安全管理职责情况失察，对事故发生负有领导责任。责成鸿翔建设公司依照内部规定给予通报批评，报石家庄市安全监管局备案。
7.马树来，男，中基华监理公司转化中心项目部土建监理（不具备监理资格），负责施工现场监理工作。虽然向施工方提出了对施工电梯无防护棚卸料平台两侧无防护等安全隐患进行整改，并要求施工单位提供施工电梯安装资质等情况，但未有效阻止施工方擅自施工及违规搭设行为，也未按规定向有关部门报告，致使施工现场室外电梯搭设和支护不符合规范要求，产生重大安全隐患；在日常巡检过程中，未认真履行监理职责，造成卸料平台处防护不到位现象持续存在，对事故发生负有监理责任。责成中基华监理公司依照内部规定给予停止其执业。
8．王彦刚，男，中基华监理公司总经理，负责公司工程业务全面工作。安排不具备监理资格的人员进行施工监理，未安排监理部负责人及专业监理进行现场履职，施工现场施工电梯违规搭设、支护和卸料平台防护不到位等重大安全隐患情况失察，造成卸料平台处防护不到位现象持续存在，同时安排不具备专业资格的监理人员履行监理职责，对事故发生负有监理领导责任。责成中基华监理公司依照内部规定给予撤职并作出书面检查，扣除2015年安全风险抵押金0.5万元，报石家庄市安全监管局备案。
9．李小鹏，男，以岭药业公司基建办主任，负责公司基础建设管理工作。未认真履行安全管理职责，对监理人员配备缺失情况失察，对事故发生负有责任。责成以岭药业公司依照内部考核给予通报批评，并作出书面检讨，扣除2015年安全风险抵押金0.3万元，报石家庄市安全监管局备案。
10．杨瑞强，男，以岭药业公司安全监察部主任，负责公司安全生产管理全面工作。未认真履行安全管理职责，对事故发生负有责任。责成以岭药业公司依照内部考核办法给予通报批评，扣除2015年安全风险抵押金0.2万元，报石家庄市安全监管局备案。
（四）建议给予行政处罚人员。
11．姚岳良，男，鸿翔建设公司法定代表人、董事长，为公司第一责任人。未认真履行安全管理职责，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第18条第5项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项之规定，建议石家庄市安全监管局对其处上一年收入30%的罚款，计人民币54000元的罚款。
（五）对事故责任单位的行政处罚建议。
鸿翔建设公司。对安全生产工作的重要性认识不足，对“安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的安全生产方针，强化和落实生产经营单位的主体责任”贯彻执行不到位，未依法履行安全生产主体责任，未有效落实安全生产规章制度，员工安全培训教育不到位，对转化中心项目施工现场安全管控不到位，安全管理存在漏洞。对管理方提出的违规搭设施工电梯，卸料平台防护不到位等隐患整改措施不力，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第4条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定，建议由石家庄市安全监管局处30万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）鸿翔建设公司转化中心项目部要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立并完善安全生产管理机构体系，树立“以人为本、安全第一”的理念，切实做到安全工作与施工作业同部署、同落实。
（二）鸿翔建设公司转化中心项目部要加强对施工现场作业人员的安全教育和培训，尤其对具体操作人员要进行安全生产法律法规以及国家标准、行业标准和操作规程的教育培训，认真落实公司、项目、班组三级安全培训制度，使全体职工进一步熟悉安全生产法律、法规和规章制度，掌握安全操作规程和技能，提高安全防范意识，确实做到未经安全培训考核合格的不得上岗作业。要进一步强化特种作业，尤其是勤杂人员的安全管理，严格条件确认、资质审核和现场管控，杜绝“三违”现象，确保施工作业安全。
（三）鸿翔建设公司要进一步修订完善安全生产三项制度，要把各项制度和操作规程真正落实到作业现场，切实加强对生产作业过程的安全管理，确保施工现场施工用电梯及卸料平台防护符合国家规定；落实施工组织（设计）方案，认真开展技术交底，要加强过程管控，并按规定报验审批；加强对施工现场巡检力度，坚决杜绝防护不到位。认真抓好后续施工安全。
（四）中基华监理公司转化中心项目部要落实监理规定，配齐监理人员，并组织全体监理人员全面开展隐患排查治理工作，对查出的隐患，要认真进行整改，要做到责任人、时限、资金、措施、预案“五落实”，确保整改到位。隐患排查治理工作要做到全覆盖、严要求、重实效，确保整改到位。
（六）中基华监理公司转化中心项目部要做到对施工单位分部分项工程的施工组织（设计）方案进行严格的审批、验收和监督检查，对发现的事故隐患要及时有效地制止和按规定上报。
（七）中基华监理公司要安排具备监理资质的监理人员在各所属项目监理部认真履行监理职责，并确保其履职到位。同时强化合同管理，在合同、约定不完善、不明晰时，明确自身职责，使合同约定符合现场实际。
（八）中基华监理公司要认真汲取本次事故教训，对本公司安全生产工作进行全面彻底整顿，并向河北省建设行政主管部门作出深刻书面检查。
（九）以岭药业公司要加强综合管理和协调，确保各方责任主体履职到位。
浙江鸿翔建设集团有限公司
石家庄以岭药业股份有限公司营销大厦
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2015年8月6日
本文来源: 安全生产监督管理局
04.11.2015 16:44
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