河北新大东纺织有限公司“10·27”硫化氢中毒事故调查报告

　　2013年10月27日18时30分左右，河北新大东纺织有限公司污水处理站氧化池组在清淤过程中，发生硫化氢中毒事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失约320万元。
　　事故发生后，省安全监管局、石家庄市委市政府、晋州市委市政府高度重视，要求全力救治伤者，做好善后工作，依法依规调查处理，切实查清事故原因，严肃追究事故责任单位及相关人员责任，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，10月28日，石家庄市政府成立了由市安全监管局崔同英局长为组长，市监察局、市公安局、市总工会等有关部门人员参加的“河北新大东纺织有限公司‘10·27’硫化氢中毒事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
　　一、事故发生单位概况
　　河北新大东纺织有限公司（以下简称新大东纺织公司）。成立于2007年4月，前身为河北业盛源纺织印染有限公司，2008年落实市政府搬迁要求，公司由石家庄市搬迁至晋州，2010年6月收购晋州银河纺织有限公司，2012年11月更名为河北新大东纺织有限公司。营业执照注册号130100000173802，经济类型民营，公司地址位于晋州市工业路21号，法定代表人王宇辉。固定资产3.61亿元，下设5个车间、7个部门，员工700人。公司以棉纱、少量染料为原料生产各种牛仔布（牛仔布是色经白纬织物，其经纱需要经过染色加工），面料品种花色达1000多个，同多家国际知名品牌进行合作，产品主要销往欧美、日、韩等国，年销售收入3.28亿元。该公司已进行了安全评估，并通过河北省环保厅相关验收。
　　二、事故发生经过及救援过程
　　（一）事故发生经过。
　　2013年10月27日，新大东纺织公司安排机修车间设备保全工段清理污水站氧化池底部淤泥（产品牛仔布是色经白纬织物，其经纱需要经过染色加工，过程中产生污水，纱线上的浮色经过冲洗收集排到工厂的污水站。污水池内污泥经污泥泵输送到污泥浓缩池，再经过高压泵输送到板框压滤机脱水，形成固体污泥后，再由有资质污泥处理公司统一处理）。18时左右，1#、2#、3#、5#池清淤结束，部分人员到食堂就餐，剩余王栋、李阳、陈增良、潘忠峰4人继续清理4#池。18时25分左右，4#池底部淤泥仅剩约40cm深，抽泥泵流量减少，王栋和李阳下池人工清淤，陈增良和潘忠峰在池上负责监护。王栋和李阳下池作业后不久中毒，在池上负责监护的陈增良、潘忠峰急忙向周围大声呼救，并在未采取任何防护措施的情况下进入池内救人，下池后也相继中毒。王栋、陈增良和潘忠峰3人中毒较重，经抢救无效死亡，李阳中毒较轻，经抢救脱离生命危险。
　　（二）事故救援过程。
　　事故发生后，在附近工作的污水处理工段队长贾建卫、机电工段兼职安全员王会波等听到喊声立即跑到4#池现场，加大对池内的通风量，合力将4名中毒人员救到池上，并进行了简单冲洗和心脏按压急救，同时拨打了120急救电话。120救护车和厂方车辆相继将中毒人员送往晋州市人民医院，王栋和陈增良、潘忠峰3人在晋州市人民医院经抢救无效死亡，李阳经晋州市人民医院抢救脱离生命危险后转至省二院继续接受治疗。
　　三、事故原因和性质
　　（一）直接原因。
　　违反《生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2008）要求作业，是造成该起事故发生的直接原因。王栋和李阳在未对池内进行有效通风的情况下，冒然进入含有硫化氢气体的池内造成中毒,陈增良、潘忠峰作为监护人员对池内环境状况不清、未采取任何防护措施，盲目下池施救造成事故扩大。
　　（二）间接原因。
　　1．新大东纺织公司安全教育培训不到位。该公司缺乏对员工进行安全生产的法律、法规以及国家标准、行业标准、操作规程等知识的教育、培训，特别是该公司在组织跨岗位人员对污水站氧化池组进行清淤作业过程中，对该项作业的危险性认识不足，未对作业人员进行专项安全教育和培训，未对池内可能产生的硫化氢剧毒气体制定有针对性的预防措施,致使作业人员不具备清淤作业所必需的安全操作知识和技能，没有充分认识到作业岗位存在的危险因素，安全意识淡薄，不遵守规章制度和操作规程，冒险下池作业和施救，导致事故发生。
　　2．新大东纺织公司安全管理制度不健全。未针对特殊岗位危险作业制定完善相应的安全管理制度，未制定清污作业操作规程，未制定专项安全作业方案，未安排专职人员现场监护，污水站氧化池组清淤作业管理混乱，组织协调及现场指挥不到位，各项准备工作不充分，对作业现场缺乏有效管控。
　　3．新大东纺织公司应急救援工作存在漏洞。未针对清淤作业制定切实有效的应急救援预案，未组织人员进行必要的应急救援演练，现场应急救援器材配备不到位，险情发生后，由于事前对清淤作业的危险性估计不足，准备工作不充分，现场缺乏科学有效的指挥和处置，盲目施救，造成事故扩大。
　　4．未严格按照规范要求检测池内硫化氢气体。现场作业人员虽对池内硫化氢气体含量进行了检测，但检测方法不符合规范要求，只对池口附近部位进行了检测，未真正检测出池底部情况，致使检测结果与池内硫化氢气体实际含量不符。
　　5．新大东纺织公司未严格落实安全生产大检查要求。公司对安全生产大检查工作重视程度不够，日常安全检查不到位，没有严格落实隐患排查治理制度，隐患排查治理工作存在盲区，安全巡检走过场，没有达到全覆盖，对作业现场存在的事故隐患没有及时发现并消除。
　　6．晋州市工信、安监等有关部门在行业安全管理及综合安全监管方面存在薄弱环节，没有严格落实安全生产大检查的要求，对一般行业安全监管重视程度不够，失之于松、失之于软，日常安全检查及督导落实不到位，对新大东纺织公司污水站氧化池组清淤作业缺乏有效的跟踪督查。
　　（三）事故性质。
　　这是一起因安全生产管理不到位，工人违反安全管理规定作业而引发的生产安全责任事故。
　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
　　（一）建议公司内部处理人员。
　　1．王会波，新大东纺织公司职工，负责厂内设备维护，清淤作业现场兼职安全员。未认真履行现场安全监护职责，未及时发现和纠正清淤作业人员违章行为，对事故发生负有主要责任。责成新大东纺织公司依照内部规定给予开除。
　　2．贾建卫，新大东纺织公司污水站站长，负责污水站全面工作。在氧化池组清淤作业过程中未认真履行安全管理职责，对事故发生负有主要责任。责成新大东纺织公司依照内部规定给予撤销污水站站长职务，并扣除2013年安全风险抵押金0.3万元。
　　（二）建议给予党纪、政纪处分人员。
　　3．侯贺刚，中共党员，新大东纺织公司生产厂长，负责公司生产及安全工作。未认真履行安全生产管理职责，在安排部署污水站氧化池组清淤作业过程中违反转岗人员培训教育管理规定，对事故发生负有领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第10条第2项之规定，建议给予党内严重警告处分；扣除2013年安全风险抵押金0.5万元。
　　4．毕国升，中共党员，新大东纺织公司安监办主任，负责公司安全管理工作。未认真履行安全管理职责，对污水站氧化池组清淤作业安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第10条第2项之规定，建议给予党内严重警告处分；扣除2013年安全风险抵押金0.3万元。
　　5．温丽，中共党员，晋州市工信局中小企业科科长，负责晋州市产业集群发展工作，按照晋州市安全生产网格化管理方案，负责督导检查锦州市新大东纺织公司安全生产工作。未认真履行安全管理职责，对事故发生负有管理责任。责成晋州市政府依照有关规定给予其行政警告处分。
　　（三）建议给予行政处罚人员。
　　6．王宇辉，新大东纺织公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第17条第四项之规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项之规定，建议石家庄市安全监管局对其处上一年年收入40%的罚款，计3.12万元。
　　（四）其他处理
　　7．高喜增，晋州市工信局副局长，负责晋州市工业行政管理经济运行工作，对河北新大东纺织公司安全生产工作实施网格化管理。未认真履行行业安全监管职责，对事故发生负有管理责任。责成晋州市政府依照有关规定给予通报批评。
　　8．郭中海，晋州市安监局安全监督管理科科长，负责对纺织等行业安全生产综合监管工作。未认真履行安全管理职责，对事故发生负有管理责任。责成晋州市政府依照有关规定给予通报批评。
　　9．茹建奎，晋州市安监局党组副书记、副局长，分管安全监督管理科等工作。未认真履行安全管理职责，对事故发生负有管理责任。责成晋州市政府依照有关规定给予通报批评。
　　（五）对事故责任单位的行政处罚建议。
　　新大东纺织公司。对安全生产工作的重要性认识不足，“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针贯彻执行不到位，未依法履行安全生产主体责任，安全生产管理存在漏洞，未有效落实安全生产规章制度，对转岗作业员工安全培训教育不到位，未制定清淤作业规章制度和操作规程，未制定专项安全作业方案，清淤作业安排部署不严密，作业现场安全管控不到位，对事故发生负有责任。而且盲目施救，导致事故扩大，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第4条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2项之规定，建议由石家庄市安全监管局处30万元的罚款。
　　（六）建议晋州市人民政府就河北新大东纺织有限公司‘10·27’硫化氢中毒事故向石家庄市人民政府作出深刻检查。
　　五、事故防范和整改措施建议
　　（一）新大东纺织公司要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，层层签订安全生产责任状，树立“以人为本、安全第一”理念，切实做到安全工作与生产工作同部署、同落实，实现抓安全、促生产、提效益良性循环，提升企业本质安全水平。
　　（二）新大东纺织公司要加强对职工的安全教育和培训，特别是对员工进行安全生产的法律、法规以及国家标准、行业标准、操作规程等知识的教育、培训，认真落实公司、车间、班组三级安全培训制度，使全体职工进一步熟悉安全生产法律、法规和规章制度，掌握安全操作规程，提高安全防范意识，确实做到未经安全培训考核合格的，不得上岗作业。要进一步强化进入受限空间作业的安全管理，严格条件确认、作业许可和现场监控，杜绝“三违”现象，确保施工作业安全。
　　（三）新大东纺织公司要进一步修订完善公司“三项制度”，要把各项制度和操作规程真正落实到作业现场，切实加强对生产作业过程的安全管理，施工作业前，要进行作业现场安全交底，施工作业过程中，要加强过程管控，尤其是要加大对特殊作业现场巡检力度，坚决杜绝违规冒险操作。要进一步修订和完善应急救援预案，及时开展应急救援演练，要按规定配发并监督工人正确佩戴和使用劳动防护用品，加强作业现场应急设备设施的管理，强化应急处置突发事件的能力。
　　（四）新大东纺织公司要加强对检维修作业的组织领导，对清淤等特殊危险作业要成立专门组织，明确责任分工，领导要靠前指挥重点防控，要制定科学完善、安全可靠的检维修方案，做好检维修作业的组织管理、统筹协调和安全监管，确保各级安全管理人员履职到位，确保检维修作业安全实施。
　　（五）新大东纺织公司要组织各车间、工段、班组全面开展隐患排查治理工作，对查出的隐患，要认真进行整改，一时难以整改的，要做到责任人、时限、资金、措施、预案“五落实”，确保整改到位。隐患排查治理工作要做到全覆盖、严要求、重实效，确保整改到位。
　　（六）晋州市政府及有关部门要认真吸取事故教训，全面落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，切实加强安全生产属地管理、行业管理和综合监管，严格落实安全生产网格化管理制度，督促企业落实安全生产主体责任，加强作业现场安全管理，对辖区企业要立即组织一次受限空间作业专项检查，坚决杜绝各类事故的发生。
 

　　石家庄市政府河北新大东纺织有限公司
　　“10·27”硫化氢中毒事故调查组
　　2014年1月2日