精准医学时代或面临的五大伦理挑战
27.12.2016 17:33
本文来源: 卫生厅
精准医学的目的在于闯出一条疾病预防和治疗的新路子
精准医学（precision medicine）的提出大抵是因为目前的医学还不够精准,大多数医疗是为“平均病人”设计的，这好比给所有人制造均码的衣服。这种不够精确的治疗，对一部分患者可能非常有效，而对另外一部分患者则可能并不那么有效。其结果是，一部分患者的疾病得不到有效的预防和治疗，且浪费了大量的医疗资源。据美国的一项研究统计，常见疾病处方药的疗效仅为50%~60%，癌症治疗的疗效仅为20%；而治疗的不良反应造成每年约77万病人的损伤甚至死亡，可使一家医院就浪费560万美元的资源。
精准医学的目的就是要改变这种状况，闯出一条疾病预防和治疗的新路子——那就是要考虑到病人在遗传、环境和生活方式方面的个体差异，使医生能够更好地理解患者的健康、疾病或机体状态的复杂机制，以更好地预测哪些治疗最为有效。例如，目前对一些癌症患者进行分子检测，从而减少药物的不良作用，提高病人的生存率。
精准医学与曾经提出的“个性化医学”（personalized medicine）二者之间在概念和实践上有很多重叠之处。但“个性化”的概念易被误解为治疗和预防的研发仅仅为每一个个人服务，而精准医学的焦点在于根据病人的基因、环境和生活方式等因素，来看哪些治疗方法将对哪些病人确实有效。
精准医学在今天之所以成为可能, 是得益于基因组测序以及DNA、RNA和蛋白质分析技术的进展。美国2015年年初推出的精准医学计划是在2016年向美国国立卫生研究院（NIH）、食品药品管理局（FDA）和国家健康信息技术协调办公室投入2.15亿美元，旨在通过创新研究、研发技术和制订合适的政策使得病人、研究者和医务人员及其机构一起合作研发个体化的医疗，使医学进入一个新的时代。
我国拟在2017年启动的精准医学计划，主要任务包括：生命组学技术研发，大规模人群的队列研究，精准医学大数据的资源整合、存储、利用与共享平台建设，疾病防、诊、治方案的精准化研究等。启动这一计划的目的是形成重大疾病的精准防、诊、治方案和临床决策系统，为显著提升人口健康水平、减少无效医疗和过度医疗、避免有害医疗、遏制医疗费用支出快速增长提供科技支撑。
精准医学研究不得不面对的伦理挑战
我们希冀精准医学能造福于人民的疾病诊疗和健康促进，与此同时，对于精准医学所面临的伦理和管理挑战也需引起重视。
如何评价医学研究的风险-受益比
在精准医学研究中，对参与者的风险-受益比进行鉴定和评价，是伦理学考量的应有之义。
在个人层面，精准医学研究的参与者包括：接受基因组测序者（简称受检者），队列研究参与者（即样本数据捐赠者），接受精准化预防、诊断、治疗的健康人或患者。那么这些人可能会面临什么样的风险和受益？风险-受益比是否可被接受？
对于队列研究参与者而言，提供个人生物样本或相关数据的风险通常属于最低程度的风险，主要面临的风险可能是信息泄露所致的风险（如基因缺陷的信息播散后，可能遭受来自他人的歧视）。提供生物样本或相关数据可以使社会和未来的病人受益，而提供者个人的受益可能很有限。对于受检者而言，他们接受基因组测序的风险并不大（主要的风险仍是信息泄露的风险及信息泄露带来的其他风险），而受益的可能性较大，如了解自己的基因组状况，如有异常可早日采取措施防止疾病发生。
与前二者相比，接受精确化预防、诊断、治疗的健康人或患者可能面临的风险和受益都较大，医务人员和医学研究人员都负有使他们风险最小化和受益最大化的义务。
在社会层面，我们则需考虑成本-有效性评价，即拿数亿元投入精准医学，是否真能达到精准化预防、诊断和治疗的目的，以及减轻社会疾病负担的效果？如何恰当地把握基因和环境、生活方式在疾病中的相对作用？至今，我们基本医疗的实际覆盖面和支付比例还有些偏低，对精准医学的投入与对初级医疗的投入二者哪一个能有更佳的受益-有效比？这些都是需要关注的问题。
如何确保有效的知情同意
有效的知情同意要求，是指向患者、受检者、样本捐赠者（以下统称为参与者）提供全面、准确和有助于他们做出理性决定所需的信息，帮助他们真正理解所提供的信息，以及他们在做出同意参加的决定时是完全自愿的、自由的，而没有受到强迫和不当引诱。
在精准医学的情境下，知情同意可能发生如下问题：其一，有关基因组及其与环境、生活方式在疾病中的相对作用的知识是比较复杂的，因此除了要帮助参与者更好地理解精准医学的信息外，还需要在所有医务人员以及国民教育中加强基因组知识的普及。其二，在知情同意过程中如何考虑和尊重参与者的价值观。例如有些病人即使理解有关精准医学的信息，但他们由于担心信息被泄露等仍不愿参加精准医疗计划，我们该如何对待他们的决定？其三，参加精准医学计划时可能必须提供有关家庭成员的信息，而家庭成员对此尚不知情或干脆反对，应该如何处理这种情况？其四，在商业介入的情境下很可能存在变相的强迫或不当利诱的做法，例如保险公司将基因组测序列入保险内容，还有某些商业机构用欺骗办法诱使顾客做基因组测序，或提供虚假检测结果推销其产品等等。
知情同意本身基本上有两类程序：一类是经典的知情同意程序，即对参与者信息的提供、他们对信息的理解以及他们自愿、自由的同意，并获得参与者的书面签字同意。另一类是广同意（又称总同意）加上“选择不参加”的程序，是在广泛的宣传教育基础上给予参与者、捐赠者做出是否参与研究的选择机会，一旦选择了参加，就默认为同意日后在双方同意的范围内所有进一步开展的研究，但参与者有权在任何时候退出。那么，对精准医学研究的参与者，应该采取经典的知情同意还是采取广同意，是一个需要研究的问题。
以基因组测序为例，我们目前认为，因为基因组测序之后要提供遗传咨询，因此，提供医疗测序的人员必须具备医学和遗传学的知识和临床技能。在提供遗传咨询时，还会面临的问题是，遗传学家和医生等专业人员提供的意见是指令性的，还是非指令性的，仅为受检者提供参考？
基因组测序实施后面临的第二个问题是，测序提供方有义务向受检者告知检测结果，但在一些特殊情况下测序提供方处于两难困境之中，如发现亲子不符，那么这样的结果是否应该告知受检者？由于基因组测序会遇到上述种种问题，也许采取经典的知情同意程序为好。
如何确保独立、持续的伦理审查
独立的伦理审查和有效的知情同意是保护研究参与者权益的两根支柱。精准医学的研究与通常的临床试验有所不同，可能需要制定专门的伦理审查办法。
精准医学的研究将会有众多的单位参加，例如百万人参加的队列研究，不能依靠原有的机构伦理审查委员会逐一去审查研究方案，而需要成立一个专门的伦理审查委员会担任审查研究方案的职责。
另外，目前我国的机构伦理审查委员会对研究项目或方案的审查都是在研究前进行的，很少介入研究过程。但在精准医学研究中，伦理审查委员会可能要深入到研究空间，审查研究的效度。例如，当前很少有伦理审查委员会审查动物实验的效度，以至于一些动物实验效度不高的试验药物进入临床试验，安全性和有效性均难以令人满意。因此，在精准医学的转化医学中，可能要求某个层次的伦理审查委员会要审查动物实验的效度。
又如，一些已经为临床试验证明安全有效的药物，却未能及时得到推广应用，因此要考虑在临床试验结束后，进一步开展实施性研究，即要研究情境、医生行为,以及其他因素对有效应用临床试验成果的影响，以便促进临床试验成果系统地应用于常规临床医疗。在实施性研究中，我们可能发现其中有些活动存在的一些问题，如受试者是谁？是否需要受试者知情同意？是否需要伦理审查委员会的批准？诸如此类都是急需研究解决的。
隐私保护与数据共享之间如何平衡
在精准医学研究中，唯有参与者的隐私得到充分的保护，他们才会信任研究者，才会积极参与进来。
保护隐私首先是要求以安全的办法存储样本、数据和其他相关信息。存储可以有多种方法，其中匿名的和匿名化的贮存方法保密性更好；有身份标识的贮存方法保密性较差，隐私信息泄露的风险较高。如果研究者与样本捐赠者无需再发生关系，则可以采取匿名的和匿名化的方法，否则采取编码方法更好，这样可以在捐赠者隐私保护与他们健康受益之间取得较佳平衡。
另外，还应该规定哪些人能获取这些数据，而哪些人则不能接近这些数据。如果需要恢复那些已经去除身份标识的数据，必须规定严格的限制条件。一旦发生信息的不当泄漏，要有紧急处置的预案和补救措施等。
保护个人隐私与充分利用数据库，二者如何达到最佳的平衡？这也是重要的问题。数据收集和存储的目的是利用。精确医学依赖大数据技术，需要整合不同单位存储、不同来源获得的数据，建立共享的制度。个人捐赠的生物材料和相关信息不是个人的财产，也不是可以买卖的商品，而是向社会贡献的礼物。如果每个人都希望从医学的进步中获益的话，每个人也应该为这样的进步贡献一分力量。这体现社会各成员关系的共济原则。
样本数据库具有公益性质，其建设和运行不能商业化，不能成为谋利的手段。样本捐赠者对于数据库仅有消极权利，既有权不参加，也有权退出（在非匿名的条件下），但不具有处理和控制他捐赠给数据库的样本和数据的积极权利。
如何确保研究成果的公平可及
对于精准医学的研究成果，伦理需要考虑的问题包括：由谁来控制精准医学研究成果的可及性？如何防止以基因为基础的歧视？精准医学的成果如何在公众之间公平分配，是根据患者病情客观需要分配，还是根据患者购买力分配？精准化的预防、诊断和治疗费用是否可在基本医疗保险制度内报销？如果可以报销，会不会使我们的基本医疗保险机构不堪重负？如果不能报销，是否会在精准医学研究成果的可及性方面形成贫富裂沟，加剧社会业已存在的不公平？
此外还需解决的管理问题有：个人是否可自由地使用未经管理部门审批的检测？关于谁可接受精准化的预防、诊断和治疗，是由医务人员决定，还是由政府来规定（美国有些州就要求做强制性亲子鉴定，以便让父亲支付单身母亲抚养孩子的费用）？针对参与精准医学计划的企业，以及提供医疗性基因检测的机构，如何建立准入、管理和监督机制？等等
本文来源: 卫生厅
27.12.2016 17:33
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