关注家庭医生签约服务：大丰：探索签约服务的“小岗村”
7部门近日共同颁布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，明确了建立家庭医生制度的时间表和路线图，要求将其作为医改重点工作全力推进。然而，一些人心怀疑虑：基层医疗卫生机构在百姓中信任度低，规范化培养的全科医生人数太少，全面推行家庭医生是不是太早了？近日，记者分赴江苏省盐城市大丰区、浙江省杭州市、四川省成都市、河南省焦作市采访，观察当地的实践，探讨家庭医生的发展走向。
216个村卫生室、12家乡镇卫生院，是江苏省盐城市大丰区为当地百姓提供基本医疗卫生服务的主战场。2013年9月，大丰区开始探索以健康服务包的形式，由乡村医生为群众提供个性化的有偿签约服务，进而在服务内容到筹资机制上，趟出一条走得通、可持续的新路。从2014年到2016年，签约家庭数量持续扩增，签约率从13.3%升至24.1%，续约率达91.4%，80%的村卫生室参与其中。
■“服务包”兜住居民健康
“花100元，我买回了一条命。”在大丰区南阳镇祥北村卫生室，记者见到村医丁玮玮的签约居民、71岁的祝燕安。老人2014年购买了一份高血压型中级健康服务包，成为村里第一批签约居民。随后，在当年1月的体检中，她被查出肾癌。由于发现及时，老人手术治疗的效果很好。
村民告诉记者，2014年春节前夕，大丰区政府在进城的高速公路边竖起一个醒目的广告牌，上面写着“今年过年不送礼，送礼就送健康包”。通过这则广告，外出务工的年轻人了解到，只要买个健康服务包，就有政府认可的乡村医生来照顾留守在家的老人和孩子。这着实让许多村民动了心。
据大丰区卫生计生委主任徐向东介绍，针对不同群体的健康需求，该区重点面向老年人、儿童、慢性病患者等，提供包括健康巡诊、血常规检测、健康评估等服务在内的标价50元的初级包；包括慢阻塞肺型、儿童型、老人型、高血压型、糖尿病型等类型，标价100元～150元不等的中级包；分为健康体检型、防癌型、慢性病型等类型，标价200元～800元不等的高级包。以糖尿病中级包套餐为例，在基本医疗卫生服务外，购买者可每月享受一次免费血糖检测，每年接受一次免费眼底、肾功能和心电图检查等。
徐向东说，签约就是要把村民的健康管起来。村卫生室是签约服务的主体，乡村医生为第一责任人，乡镇卫生院则提供团队指导、检查检验等技术支撑。
健康服务包的内容也在与时俱进。2015年，大丰区新增复合型中级包，如同时患有高血压和糖尿病的患者不需要购买两个包，只要花150元购买一个复合型包；2016年，又针对60岁以上居家养老对象推出医养结合健康服务包，其中的胸片检查、彩超、中医养生保健、家庭访视等服务，不需要增加自负费用。
■“软签约”产生“硬效果”
在推行有偿签约服务之初，由于当地物价部门对打包收费、部分劳务收费没有明确定价，卫生部门是冒了风险的。徐向东回忆说，经过反复沟通和上级部门调研，2014年，江苏省卫生计生委、财政厅、物价局联合发文为签约服务收费提供了政策依据，明确国家规定的基本公共卫生服务项目和重大公共卫生项目不收费；新增个性化延伸项目收费逐级报批；签约健康服务包收费标准由县级制定，上报备案。
三龙镇斗龙港村卫生室村医蒋桂琴告诉记者，基本公共卫生服务项目中的糖尿病管理，是每季度进行一次血糖检测，远远不能满足大部分患者的健康管理要求，而个人付费的糖尿病中级服务包里包含的全部服务，按物价收费应该是237元，扣除新农合报销部分后，实际应收160元，医疗机构再减免优惠60元，实际仅向个人收费100元。
在徐向东看来，让居民为健康买单，除了弥补提供服务的成本，甄别出真正有需要的患者外，这种完全出于自愿的有偿“软签约”，还能显著提升健康管理效果，避免“签而不约”。因为，购买服务包后，患者的依从性往往变得更好，获得额外劳务报酬的村医也会和签约居民保持密切联系，尽心尽力地为他们服务。
为了既不推大跃进式的改革，又激励村医提供优质服务，在试点初期，大丰区决定采取“四不”举措，即不下指标、不定时间表、不单独考核、只奖不罚。将“每年新纳入的签约村签约率15%左右，续约率达90%”作为指导性指标，允许居民跨村签约，鼓励卫生院与驻地居民直接签约，将居民用脚投票的结果作为对村医的考核依据，还定期通过查验服务手册、回访调查等手段进行质量控制。
多位村医告诉记者，卫生室大多实行签约人数总额限制，防止“贪多嚼不烂”。村医往往还会选取慢性病患者、体弱多病者等作为重点签约对象，并有针对性地推介相应的服务包。“每年我们都会组织签约人员进行全面体检，并根据个人的健康状况制订个性化的服务方案。现在，签约工作越来越省心了，许多患者主动到卫生室签约，还带动邻居、亲友来签约。村里高血压、糖尿病患者的签约率分别达到26%和72%。”丁玮玮翻开自己的签约服务工作手册，上面已经记录了40个预约明年加入签约的居民。
签约服务也逐渐得到医保部门的认可。继2013年新农合开始对签约服务费用给予补偿后，从2016年起，城镇职工医保和居民医保也开始支持签约服务。针对60岁以上居民的签约服务包，缴费由基本公共卫生项目补助、医保基金支付、医疗机构减免优惠和个人支付共同构成。以价值422元的60岁以上高血压包为例，基本公卫项目补助107元，医疗机构优惠135元，职工医保、居民医保、新农合分别支付110元、90元、80元，参保居民个人仅需支付70元、90元、100元。
■村医守住了“网底”
祥北村66岁的村民陈林凤因为患有糖尿病，已经和村医丁玮玮签约3年。她告诉记者，自己一人签约后，全家人去村卫生室看病都不需要再掏诊疗费，需要的药品都能配到，花费还不到药店的一半。“丁医生把我的血糖控制得很好，我很相信她。以前看病总去县医院，现在全家人身体不舒服都先找丁医生。”
丁玮玮说，签约服务的开展带动了村卫生室诊疗量的增加。徐向东则告诉记者，自2013年以来，开展签约服务的村卫生室年诊疗人次平均增幅达到18%，全区村卫生室门诊人次占总门诊人次的比例已达65%。
乡村医生的收入也在逐年提高。丁玮玮说，自己的年收入从2013年的1.9万元提高到2015年的4万余元。在服务人口更多的斗龙港村，村卫生室2015年人均工资已达6.4万元，是村干部的2倍。记者了解到，当地村医的收入增量部分主要来自于诊疗收入的增加和签约服务费的补偿。在村医收入中，基本药物补助、公共卫生补助、诊疗收入和签约收入的占比分别为30%、25%、35%和10%。
此外，村卫生室的诊疗条件和村医的业务水平也在不断提高。祥北村新建卫生室面积达到248平方米，还添置了血糖仪和具备眼底、耳道、心电等检查功能的全科诊断系统。自2014年以来，南阳镇卫生院陆续安排3名村医分别到中医院进修中医康复治疗、糖尿病康复指导和眼底检查。“村卫生室的硬件水平在提升，村医的软实力在变强，来找我们看病的村民越来越多了。”丁玮玮说。