石家庄东方矿业有限公司“9·1”石灰窑内壁坍塌事故调查报告
14.11.2014 11:44
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，井陉县政府高度重视，要求全力做好善后工作，依法依规调查处理，切实查清事故原因，严肃追究事故责任单位及相关人员责任，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，9月2日，井陉县政府成立了由县安监局牵头，县监察局、县公安局、县工会等有关部门人员参加的石家庄东方矿业有限公司“9·1”石灰窑内壁坍塌事故调查组，邀请县人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况及工程签订情况
（一）事故发生单位概况。
石家庄东方矿业有限公司（以下简称东方矿业公司）。位于井陉县天长镇武家堰村，成立于2006年4月，法定代表人李娟，注册资本500万元，经营范围：生石灰的生产、销售、铁粉、球团、石灰石、高镁粉、镁球的销售；制碱用灰岩露天开采。该公司虽有矿山开采证，但由于井陉县矿产资源整合，至今没有结果，也未办安全生产许可证，该业务一直处于停滞状态。目前，只进行石灰石生产销售。
（二）工程签订情况。
2012年12月28日，卢泽与东方矿业公司签定协议，承包了该公司整个生产线，承包期限为3年。自2013年1月1日至2015年12月31日。卢泽成为该公司石灰生产线个体承包人，全权负责整个东方矿业有限公司的生产及日常管理，产品石灰仍由公司负责人李娟负责销售，售后按实际销售量，每吨返承包者卢泽劳务费9元。
灰窑拆除队伍：2014年8月10日，东方矿业公司石灰生产线个体承包人卢泽委托个体施工队梅金虎对5#、6#灰窑拆除工程进行施工，并签定施工《安全生产协议书》。
二、事故发生经过、救援过程及报告情况
（一）事故发生经过。
发生事故的5#灰窑依土岸而建，全窑高26.5米，（窑口至出料口不含上料装置附件）地下17.5米，地上9米，地上用铁板制成圆桶做外皮，直径4.5米，内砌三层砖，从里往外，依次是耐火砖、保温砖、普砖，且为瓦缸形，窑内最大直径3.8米，窑口收至2米。
2014年6月，东方矿业公司生产过程中发现5#、6#窑产品出现质量问题，预估窑体内壁可能出现问题，计划适时检修。8月10日东方矿业公司石灰生产线承包人卢泽与井陉县小作镇梅家庄村梅金虎签定施工协议，对5#、6#窑进行维修。施工内容包括拆除5#、6#窑内壁耐火砖，从窑口往下，坏到哪拆到哪，预估最多拆12米高，砌窑由湖北山顶高炉有限公司承担。
2014年9月1日上午11时30分左右，梅金虎安排工人梅润生和于二楼在5#窑内进行内壁耐火砖拆除施工，当时工作面至窑口约8米多，窑内径约4米，由于在拆除过程中使用工具敲打、撬动，损坏了灰窑内壁整体砖层结构，致使底部有约70公分见方墙体脱落，俩人环顾四周，发现有细小颗粒也在跌落，顿感不妙，决定顺着软梯赶紧往外走，于二楼在下边拽着软梯，梅润生先行爬上软梯，当时，不断有杂物跌落，且越来越严重，当梅润生爬上约2米左右时，灰尘弥漫，眼睁不开，呼吸困难，在梅润生拼命向上爬的过程中，听到于二楼说：“可是不行了，看来我是走不了了。”随后，听到大面积坍塌，再听不到于二楼有任何响动。
（二）事故救援过程。
事故发生后，梅润生拼命爬出窑口，直奔厂部报告给领导，厂领导召集了几个人赶往出事地点，在窑口先行观察，此时已不再塌落，便安排梅润生和厂两个维修工下去看看，三人下去后灰尘仍未散净，用手扒了两下，也找不到于二楼，便上来向领导汇报，厂领导立即安排人员向上级相关部门报告，并请求救援，同时安排厂内维修人员利用气割在窑周铁板不同高度割开四个孔口，再砸开墙体，以有利清除杂物进行自救。随后，相关部门先后赶到，乡镇、120急救、公安消防大队、矿区应急救援队，安监局、政府办共同参与救援，直至下午4点多，将被困人员于二楼救出，现场经井陉县医院救护人员确诊，于二楼已无生命体征。
（三）事故报告情况。
事故发生后，东方矿业公司和井陉县安全监管局按规定将事故情况逐级进行了上报。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
施工人员使用炮锤、撬棍、镐等工具大力度施工，造成灰窑内壁整体结构松动失稳坍塌，是造成本次事故的直接原因。
（二）间接原因。
1、东方矿业公司安全管理意识淡薄，安全管理规章制度不健全，重视生产轻视安全，安全管理不到位；
2、东方矿业公司将灰窑维修拆除任务分包给梅金虎个体施工队，以包代管，没有制定专项安全技术措施、没有安全技术交底等相关安全技术资料；
3、东方矿业公司对施工现场安全检查不到位，隐患排查不到位，未及时发现和消除在施工过程中存在的事故隐患；
4、东方矿业公司安全管理制度不落实，对职工的安全培训教育不到位，对外来施工人员未进行有针对性的安全教育；
5、现场施工作业人员安全意识淡薄，缺乏必要的安全作业常识和自我安全保护意识；
6、作业现场未安排专人实施有效的安全监管；施工过程中没有安全技术资料，没有对危险源进行有效辨识，未制定事故应急救援预案；
7、梅金虎个体施工队承接此项任务，没有灰窑维修拆除资质，在安排梅润生、于二楼进入石灰窑作业前，未制定专项的拆除作业方案，拆除程序、部位和方法不符合安全作业要求，施工过程中时常发生“三违”现象埋下事故隐患。
（三）事故性质
这是一起因安全生产管理不到位、厂内生产设施维修无施工方案，安全技术措施缺失，作业过程中未实施有效的安全防护而引发的生产安全责任事故。
四、对事故责任单位和责任人员的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1、于二楼，男，梅金虎个体施工队工人，现场作业人员。在灰窑维修现场施工过程中违规拆除作业，未进行科学合理拆除施工，造成灰窑内壁窑体大面积失稳突然坍塌，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其相关责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2、李海廷，男，东方矿业公司副厂长，负责公司生产及安全工作，在接受负责维修灰窑工作后，未认真落实“施工安全生产协议书”中的相关内容，尤其未制定专项拆窑操作规程，使拆窑之方法、步骤、程度无标准可依，随意性很大，对事故发生负有主要责任。建议东方矿业公司按照内部规定扣除其2014年安全生产风险抵押金5000元，通报批评，报井陉县安全监管局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
3、卢泽，男，东方矿业公司石灰生产线个体承包人，未认真履行安全生产管理职责，未督促制定专项安全操作规程，对作业现场缺乏有效的安全管控，对事故发生负有重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第（一）项之规定，建议由井陉县安全监管局对其处上一年年收入30%的罚款，计人民币0.9万元。
4、李娟，女，东方矿业公司法定代表人，负责公司全面工作。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全管理职责，对安全生产工作重视程度不够，在与承包人卢泽签订承包合同时，只口头询问当事人有无资质，轻信其言辞，而未履行实际查验，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第（一）项之规定，建议由井陉县安全监管局对其处上一年年收入30%的罚款，计人民币1.5万元。
（四）对事故责任单位的处理建议。
1、东方矿业公司。在维修灰窑前，未制定维修施工方案，未对施工人员进行专门的安全生产教育培训，对可能存在的风险未进行认真评估并采取可靠的防护措施，违反了安全生产法第二十一条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第（一）项之规定，建议由井陉县安全监管局对该公司处14万元的罚款。
2、石灰窑维修施工队。在作业过程中未按照规范要求科学组织施工，对施工现场疏于管理，未及时发现和消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议东方矿业公司立即停止其承包作业行为，清除作业现场，解散施工队伍。
五、事故防范和整改措施建议
（一）东方矿业公司个体承包人，应尽快参加安全生产知识的培训，取得相应资质，提升自身素质，强化业务水平。有效管理企业。对生过程中的各项工作，不仅要详细安排部署，还要参与过程管控，防止类似事件再次发生。
（二）东方矿业公司要组织各级各类人员进行安全生产教育和培训，未经培训考核合格的从业人员不得上岗作业；让全体员工真正熟悉和遵守操作规程，从源头杜绝违章，避免事故。
（三）东方矿业公司要进一步完善业务承包合同和安全生产协议，对承包者的资质要严格审验把关，严禁把生产设备承包给不具备相应资质的单位和个人，要加强对外来施工队伍和人员的安全管理，充分发挥统一指挥作用。
（四）东方矿业公司与要进一步完善安全生产责任制、规章制度和操作规程，在不断完善硬件设施的同时，加强基础制度建设，健全各类安全技术资料，制定切实有效的事故应急救援预案并定期组织演练，提升企业本质安全水平。
（五）东方矿业公司要切实把安全工作与生产工作同安排、同部署，定期召开专题会议分析公司安全生产形势，及时发现和解决安全管理工作中存在的各类问题，尤其要结合本次事故举一反三，认真开展安全生产大检查活动，切实消除各类事故隐患，坚决做到不安全不生产。
（六）井陉县政府及工信、安监等部门和所在乡镇要认真吸取事故教训，全面落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，切实履行安全生产属地管理、行业管理和综合监管责任，督促企业落实安全生产主体责任，加强作业现场日常安全检查，对辖区企业要立即组织一次受限空间作业专项整治，坚决杜绝各类事故的发生。
附件：石家庄东方矿业有限公司“9·1”石灰窑内壁坍塌事故调查组人员签名表
石家庄东方矿业有限公司
“9·1” 石灰窑内壁坍塌事故调查组
2014年10月24日
本文来源: 安全生产监督管理局
14.11.2014 11:44
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