顺平县盘古旅游开发有限公司“7·20”物体打击事故调查报告
03.09.2014 13:29
本文来源: 安全生产监督管理局
7月21日，接到事故报告后，顺平县人民政府高度重视，要求全力做好善后工作，依法依规调查处理，切实查清事故原因，严肃追究事故责任单位及相关人员责任，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，7月22日，顺平县政府成立了由县政府党组成员张建鹏为组长、县政府办副主任樊树田、县安监局局长张立宝为副组长，县政府办、县安监局、县监察局、县公安局、县总工会、县旅游局、县发改局、神南镇政府等有关部门人员参加的“顺平县盘古旅游开发有限公司 “7·20”物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请县人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况及工程简介
（一）事故发生单位概况。
顺平县盘古旅游开发有限公司（以下简称盘古公司），成立于2008年11月，营业执照注册号130636000005452，注册资金1000万元，法定代表人王宝春，经济类型为有限责任公司，公司地址位于顺平县富有村；经营范围包括其它旅游景区管理、乡村旅游服务（不含餐饮、住宿）、山场绿化、景区内水利配套。
（二）工程简介。
顺平县太行享水溪旅游综合开发项目，是顺平县盘古旅游开发有限公司与顺平县政府合作开发综合旅游项目，项目协议签订于2013年12月2日，计划投资50230万元人民币，合作年限为40年（2013年12月至2053年11月末），区域范围在神南镇娘娘宫、杨家台村、张家庄村三个行政村范围内，面积20.72平方公里，于2014年1月21通过了县发改委预审，其它各项手续都在办理过程中。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
盘古公司与娘娘宫村民葛保军达成口头协议，由葛保军负责组织人员对享水溪旅游开发项目内环境进行整理。自2014年6月18日起，葛保军陆续雇佣民工对开发区内环境进行前期整理工作。盘古公司临时租赁小型挖掘机一台，协助施工。盘古公司临时指派赵国平负责施工现场的指挥、协调工作，2014年7月20日7时，葛保军指挥赵全喜、陈占龙与挖掘机驾驶员赵东升开始对享水溪开发项目内河道进行清理，9时30分许，赵全喜与陈占龙遇到一块长2米、厚0.5米、重近一吨的石块，遂用两根钢丝绳将石块套往，将钢丝绳另一端挂在挖掘机斗上移动。在移动基本到位后，因石块安放不稳，赵全喜用碎石块进行加固，这时大石块上的钢丝绳脱落，石块倒下将赵全喜压住。当时赵全喜的嘴里鼻子里都有出血。
（二）事故救援及报告过程。
事故发生后，陈占龙立即大声呼救，赵东升用挖掘机顶住石块，200米外的葛保军、张晓会听到后，立即赶到事故现场，与陈占龙一起将赵全喜从石块下拉出。张晓会立即拨打了120急救电话，因救治距离过远，又拨打了杨家台卫生院的电话。5分钟左右，杨家台卫生院赶到现场，经检查，赵全喜因头部重伤当场死亡。后因死者家属赶到，围困了在场人员，未能及时向上级部门上报事故情况。7月21日15时13分许，盘古公司向顺平县安监局报告了事故情况。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
挖掘机驾驶员赵东升、民工赵全喜、陈占龙违规操作，在没有任何防护的情况下，用挖掘机吊运重物，导致钢丝绳脱落，石块倒下将赵全喜砸伤致死，是发生本次事故的直接原因。
（二）间接原因。
1.盘古公司在施工过程中未设专人现场指挥监护，没有进行有效监督，对工人违规使用机械作业没有及时发现并制止。
2.盘古公司雇佣民工作业，没有对受雇人员进行安全教育，雇佣无证人员操作的挖掘机进行作业，操作员不具备安全操作技能，加之安全生产意识淡薄导致事故发生。
⒊盘古公司对安全生产工作重视程度不够，安全生产责任制、安全生产管理制度、操作规程不健全，没有落实隐患排查治理制度，隐患排查治理存在盲区，对作业现场存在的事故隐患没有及时发现并消除。
（三）事故性质。
这是一起因安全生产管理不到位，违反工程机械操作规程而引发的存在迟报行为的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议公司内部处理人员。
1.赵东升，男，盘古公司临时雇佣挖掘机驾驶员。违反安全管理规定作业，安全意识淡薄，违规使用挖掘机进行吊装作业，致使钢丝绳脱落，石块倒下引发事故，对事故发生负有直接责任。责成盘古公司立解除与其的劳动雇佣关系，报顺平县安全监管局备案。
2.陈占龙，男，盘古公司临时雇佣民工。违反安全管理规定作业，安全意识淡薄，违规使用挖掘机进行吊装作业，致使钢丝绳脱落，石块倒下引发事故，对事故发生负有直接责任。责成盘古公司立解除与其的劳动雇佣关系，报顺平县安全监管局备案。
3.葛保军，男，盘古公司享水溪旅游开发项目施工负责人，主要负责组织民工进行施工。安全生产意识淡薄，未尽到安全生产监督责任，未对民工进行必要的安全教育，未按规定对施工现场进行隐患排查，对工人违章作业不加制止，对事故的发生负有主要责任。责成盘古公司立解除与其的劳动雇佣关系，报顺平县安全监管局备案。
4.赵国平，男，盘古公司享水溪旅游开发项目管理人，负责享水溪旅游开发项目的施工管理工作。未尽到安全生产监督指导责任，对吊装等危险作业未制定施工方案，未按规定对施工现场进行隐患排查，对工人违章作业不加制止，对事故发生负有主要责任。责成盘古公司立解除与其的劳动雇佣关系，报顺平县安全监管局备案。
（二）建议给予行政处罚人员。
⒌王宝春，男，盘古公司法定代表人，总经理，负责公司全面工作。作为公司第一责任人，未认真履行安全管理职责，未建立健全安全生产责任制、未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，对安全生产工作重视程度不够，对公司临时雇佣民工安全教育不到位，未指定专人进行现场安全监护，对施工现场违规使用挖掘机进行吊装作业的行为失察，对事故发生负有领导责任，事故发生后没在规定时间内向上级有关部门报告。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第17条第1、2、4、6项之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由顺平县安全监管局对其处上一年年收入30%的罚款，计人民币10350元。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第35条第2项之规定，建议由顺平县安监局对其处以上一年年收入的40%罚款，计13800元。合并给予王宝春24150元罚款的行政处罚。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
盘古公司。未依法履行安全生产主体责任，未配备安全生产管理人员，对享水溪旅游项目清理作业现场安全管控不到位；未按规定对临时雇佣民工进行安全教育培训；进行吊装作业未安排专门人员进行现场管理；未有效落实安全生产规章制度，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由顺平县安全监管局处10万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）盘古公司要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立并完善安全生产管理机构体系，配备安全生产管理人员，切实加强对生产过程的安全管理，确保施工作业符合国家规定，切实做到安全生产工作与施工作业同部署、同落实。
（二）盘古公司要进一步修订完善安全生产三项制度，要把各项制度和操作规程真正落实到作业现场，并指派专人进行现场指导监督，确保从业人员严格按照操作规定进行作业，杜绝“三违”现象。
（三）盘古公司要加强对现场施工的组织领导，明确责任分工，要配备具有相应资格的安全管理人员对吊装等高危作业现场实施监控，要制定科学完善、安全可靠的施工方案，抓好施工作业的组织管理、统筹协调和安全监管，确保各级安全管理人员履职到位，确保现场作业安全。
（四）盘古公司要深入剖析本次事故的原因，认真落实安全教育培训制度，加强对从业人员的教育培训，不经培训不得上岗作业；对有关各方及各类人员的资质、证照情况及人员素质情况要进行全面审核把关，坚决杜绝不具备从业资格和相关专业技能的人员上岗作业。
顺平县盘古旅游开发有限公司
“7·20”物体打击事故调查组”
2014年8月12日
本文来源: 安全生产监督管理局
03.09.2014 13:29
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