来自贵州的新农合调查（3）：卫生行业自家说了算？

　　与社保部门管理的城镇职工医保、城镇居民医保相比，卫生部门既管新农合又管医疗机构的管理模式一直备受争议，监管能否公允，专业性如何体现，是议论的焦点。卫生部门也认识到，在新形势下，新农合需要走出卫生行业的“独门独院”，尤其是通过引进商保经办，以更阳光的姿态来实现对基金安全的有效监管。

　　 ■“管理”与“办理”分离

　　新农合管理者最担心的事情，肯定是新农合当年透支。六盘水市新农合管理办公室主任陈先明在2013年就遭遇了这样的情况。

　　陈先明说，2012年年底，六盘水市新农合基金历史累计结余超过3亿元，基金沉淀过大，使用效率偏低，成为新农合管理部门开始正视的问题。在制定2013年报销政策时，六盘水市适当提高了新农合的报销水平，扩大报销范围。然而，始料未及的是，贵州省当年安排六盘水市开展利用新农合基金购买大病商业补充保险试点。

　　“大病保险政策一出台，一下加重了新农合基金的压力，当年的基金使用率达到127%。”陈先明说，幸亏当年“冒顶”的情况没有对六盘水市新农合基金的整体结余情况产生太大冲击。“截至去年年底，全市基金累计结余仍超过1亿元，今年预计又要结余1亿多元。厚实的家底让我们能够可持续地为参合群众提供健康保障，但我们也看到了自己在管理能力上的欠缺，适应政策变动的弹性不足，管理也存在粗放的地方。”

　　为了解决卫生部门既管又办，既购买服务又提供服务的问题，2013年，六盘水市率先在贵州省启动商业保险机构经办新农合业务，开始探索新农合制度“管理”与“办理”分离，将新农合审核业务通过政府购买服务的方式委托给商业保险机构，构建起了“政府组织引导、保险公司承办业务、医疗机构提供服务、农合部门监督管理”的新模式。

　　陈先明认为，保险公司参与新农合管理，解决了政府部门既当运动员又当裁判员的矛盾，管办分离使得新农合管理部门从繁杂的补偿结报业务中解脱出来，可以专心做好监督管理工作。数据显示，截至今年7月，商业保险机构通过住院核查等方式，共审核扣减不符合新农合政策规定费用4995.88万元，发现新农合补偿申请虚假案件57件，涉及医疗费用300.77万元。

　　■合署办公提高监管能力

　　当前，新农合制度在全国大部分地区仍实行县级统筹，统筹层次较低，管理经办人员不足与工作量大的矛盾始终存在，管理成本也偏高。县、乡两级新农合管理机构人员和办公经费都列入了财政预算，极大地增加了县、乡政府的财政负担。

　　贵州省卫生计生委基层处相关负责人表示，该省平均每名新农合经办机构人员要服务1.4万余名参合农民。现有工作人员只能应付审核报销等日常工作，监管工作常无力做到位。

　　铜仁市新农合管理中心主任石化谷说，该市各级新农合管理部门共有职工338人，却要面对2800多家各级各类定点医疗机构。“如果对每份患者病历及治疗记录进行审核，平均每人每天要看320份，怎么忙得过来？”商业保险机构经办新农合业务后，铜仁市各级新农合管理部门与保险机构在一个地点办公，既避免了群众为报账多花钱、多跑路、跑远路，也加强了新农合报销的监督审核力度。

　　商业保险机构经办新农合业务也使监管队伍大为加强。据了解，中国人寿六盘水分公司在承办新农合业务后，即成立健康保险部对新农合业务进行统一管理，向全市主要医疗机构派驻专职驻院代表116人，对医疗机构发生的报销费用进行初审及现场调查。

　　利用商业保险公司全国联网的服务平台及遍布城乡的网点优势，也有利于新农合的异地即时结报和意外伤害的异地协查。石化谷说，以前新农合管理部门对省外就医行为的取证难度大、调查成本高，对疑似违规案例往往通过发函委托省外新农合管理部门代为调查，但成效并不明显。商业保险机构经办新农合业务后，保险机构各分公司之间有明确的协助调查义务，能够尽可能减少漏查带来的基金损失风险。

　　■先期垫付缓解看病压力

　　在贵州省，商业保险机构在经办新农合业务的同时，也开始承办大病保险。两者的结合在一定程度上保障了商业保险机构与新农合“联姻”的积极性。

　　“公司每年向驻院代表支付660余万元薪资，还要负担固定资产折旧和运营经费，而获得的经办经费只有210万元。”中国人寿六盘水分公司副总经理葛鑫说，化解这些成本，一方面靠承办大病商业补充保险所产生的合理约定利润，另一方面公司或通过承办服务获得老百姓认可，从而在商业健康险上获得更大的市场份额。

　　在铜仁市人民医院，脑动脉瘤患者姚前生自从预交了8万元之后，医院再也没有向他和家属要求继续缴纳住院押金。这是因为在得知治疗费用高达23万元之后，考虑到家庭实在无法继续凑钱，姚前生的家属向铜仁市相应商业保险机构申请代为缴纳住院押金。保险公司派出人员了解病情并经过测算后，认定姚前生属于大病保险的保障范围，先期为其预交了70%的治疗费用。新农合服务流程的进步，直接疏解了一个家庭的财政之困。

　　贵州省卫生计生委基层处相关负责人说，最初在其他部门不愿接手的情况下，卫生行业承担起了新农合管理的重担，汲取各方先进经验，不断完善制度，提升了基金使用效率和监管的专业化程度，切切实实帮助了更多参合农民敢去看病、看得起病。