生殖健康管理新模式

　　主讲人：中国CDC妇幼保健中心副主任 王临虹　北京市卫生局社区管理中心副主任 刘刚

　　专家介绍：王临虹，现任中国CDC妇幼保健中心副主任、研究员、教授、博士生导师。多年来从事妇女保健、生殖健康工作和研究，主持多项国际国内与妇女生殖健康、孕产期、青春期、更年期健康相关的妇幼保健课题研究。现任卫生部、联合国儿童基金会母子系统保健项目、联合国人口基金生殖健康项目和世界银行贷款妇幼卫生项目专家组组长，承担技术指导工作。

　　刘钢，北京市社区卫生服务管理中心副主任。1995年大学毕业后在北京市卫生局妇幼卫生处从事妇幼保健行政管理12年。2008年到北京市社区卫生服务管理中心任职，分管社区卫生质量管理工作。

　　●生殖健康是衡量一个国家现代化程度的重要标志。　　

　　●我国生殖健康的整体水平显著上升。

　　●社区是进行生殖健康管理和服务的主要窗口。

　　生殖健康面临巨大威胁

　　近年来，与妇女有关的妊娠、分娩、人工流产、不孕、避孕等健康问题普遍存在；由不安全性行为引发的非意愿妊娠、青少年初次性行为的提前和未婚性行为显著增加；生殖道感染、性传播疾病，特别是艾滋病在全球范围的肆意蔓延，这些都使妇女、男性和青少年的生殖健康面临着前所未有的严重威胁。

　　生殖健康服务趋势：以妇女为中心

　　尽管生殖健康是妇女和男性的共同需求与权利，但妇女在生命周期的各个阶段和生殖健康的各个方面均面临着比男性更大、更严峻的健康挑战，并且妇女还要承受大部分与生殖有关的疾病负担和威胁。因此，通过提高妇女地位和增强妇女权力来促进以妇女为中心的生殖健康服务，已成为全球的趋势。

　 　生殖健康服务的转型

　　☆在孕产妇和儿童的发病率、死亡率明显下降的基础上，妇女保健已经从只关注青春期、孕产期、更年期保健，向对妇女整个生命周期生理健康和心理健康的全面关注转变。

　　☆计划生育工作从单纯地控制人口转变为计划生育、人口与健康相结合。从简单的行政管理转变为计划生育优质服务与科学管理相结合。

　　☆生殖道感染、性传播疾病、艾滋病的防控工作受到高度重视。

　　☆男性生殖健康得到初步重视。

　　新服务模式带来新变化

　　生殖健康关系到人类的生存发展，关系到每一个人、每一个家庭，是全社会都普遍关心的重要问题。而母婴安全、性传播疾病、避孕与人工流产、不孕不育等生殖健康问题，大部分不是由单纯的医学因素，而是更多地由社会、文化、经济因素所致。因此，开展以社区为基础的生殖健康服务，让生殖健康走向社区，进入千家万户，既是生殖健康医学发展的需求，也是社区卫生服务的一种新探索。

　　模式1：建立个人生殖健康档案

　　目前我国各省市相继出台了社区卫生服务的新政策、新举措、新方法，如北京市推行的为社区居民建立家庭和个人健康档案以及社区卫生服务团队的建设工作，对于发展社区生殖健康服务具有重大的推动作用。例如，作为北京市政府2008年为百姓做的59件实事之一，即为辖区居民建立家庭和个人健康档案工作，能够使北京市社区卫生系统全面掌握当地居民的健康状况。当然，其中也包含母子健康档案、儿童保健记录、学生健康体检卡、妇女病普查记录等涉及生殖健康管理的档案资料。

　　通过社区居民健康档案的建立与利用，可以对社区居民从出生到死亡的健康状况进行连续不间断的追踪记录；同时，对这些记录进行系统分析和评估，便于医务人员更准确、更有针对性地实施符合辖区生殖健康状况的干预方法。

　　模式2：加强社区卫生服务团队建设

　　加强对社区卫生服务团队的建设，能使社区居民拥有自己的家庭医生，专门负责社区居民的健康管理。社区卫生服务团队的建立，改变了原来医生作堂行医的医疗方式，将被动服务改为主动服务。生殖健康作为社区卫生团队服务的重要内容，也会送入千家万户，从整体上提升生殖健康的服务水平。

　　主要服务手段1：进行生殖健康教育

　　生殖健康教育和健康促进是全面提高人群生殖健康的重要干预措施。健康教育既是社区卫生保健的重要内容，也是社区卫生医务人员的专长和强项。在开展社区健康教育和健康促进工作前，社区医务人员可充分利用社区诊断和周密的健康教育计划，加上社区医务人员得天独厚的群众基础，针对孕产妇、新婚夫妇、青少年、老年妇女和儿童家长，在社区内开办孕妇学校、少年课堂、夫妻班、更年期讲座等，这样的生殖健康教育能比其他部门开展的健康教育收到事办功倍的效果。

　　主要服务手段2：实施健康促进措施

　　各个地区的社区卫生服务机构都根据其自身的任务开展了不同形式的生殖健康的适宜技术服务。这些简便、经济、有效的生殖健康服务技术，受到了社区居民的普遍欢迎。列举几项如右表：

　　技能1：信息调查统计

　　1.生殖健康信息调查统计内容

　　①妇幼保健信息调查统计：首先要全面准确掌握社区内妇女和儿童的基本信息。其次，要针对妇女儿童的不同阶段进行相应的调查统计。

　　②生殖道感染和性传播疾病防治信息的调查统计：要通过入户健康普查，建立生殖道感染和性传播疾病个人档案，并收集、整理和分析患者信息。

　　③计划生育保健信息的调查统计：包括对社区育龄人群中男女双方的基本信息，以及生育期间的生育、节育措施信息进行调查统计。同时，应建立用以指导生育及节育的知识库。

　　④健康教育信息的调查统计：通过对社区居民生殖健康信息进行全面的统计分析，建立相应的健康教育信息库。这样，社区医生可以利用它，通过卫生宣传、保健橱窗、健康处方、患者俱乐部等多种形式，向居民宣传和普及生殖健康知识。

　　2.获得统计资料的种类和途径

　　经常性资料：这是社区医疗机构必须掌握的最基本的资料。只有获得这样的资料，才能进行人群生殖健康状况和保健服务情况的动态分析。具体分为：

　　①日常工作记录。包括卫生部门的原始资料及公安、计划生育、民政、机关单位等部门的各种人口登记、健康登记和服务记录等，如出生登记、婚前医学检查报告、孕产妇保健卡（册）、住院和门诊病历记录、计划生育技术服务登记卡等。

　　②统计报表。包括妇幼卫生年报表、健康教育年报表以及妇幼卫生监测季报表等。

　　一时性资料：主要指通过专门组织，针对某一个或数个问题进行调查研究获取的信息。

　　技能2：基本检查

　　1.妇科检查基本方法

　　▲外阴、阴道及穹隆、宫颈子宫、双附件检查。

　　▲阴道分泌物检查。如阴道清洁度、阴道滴虫、念珠菌涂片、淋菌和衣原体检查、阴道酸碱度检查等。取材部位应在阴道上1/3或穹隆处，淋菌和衣原体检查取材部位应在宫颈管、尿道旁腺、前庭大腺等处。

　　▲宫颈细胞学检查。①宫颈刮片。②液基超薄细胞学检测。③宫颈细胞学诊断。

　　宫颈细胞学诊断标准

　　▲巴氏5级分类法诊断标准

　　1级：正常。为正常阴道细胞涂片。

　　2级：炎症。细胞核普遍增大，核染色质分布尚均匀，一般属良性改变或炎症。临床分为2A及2B。2B指个别细胞核异质明显，但又不支持恶性；其余为2A。

　　3级：可疑癌。主要是核异质，表现为核大深染，核形不规则或双核。对不典型细胞，性质尚难肯定。

　　4级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。

　　5级：癌。有典型的多量癌细胞。

　　▲TBS分类法及其描述性诊断

　　→良性细胞改变：感染、反应性改变。

　　→上皮细胞改变：①鳞状上皮细胞，如未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）。②低度鳞状上皮内病变（LSIL），包括HPV感染、轻度不典型增生（CIN1）。③高度鳞状上皮内病变（HSIL），包括中度、重度不典型增生和原位癌（CINI、CIN3）。④鳞状上皮细胞癌。

　　→腺上皮细胞异常：

　　①子宫内膜细胞（良性，在绝经后）。②不典型腺上皮细胞，性质待定。③宫颈腺癌。④宫内膜腺癌。⑤宫外腺癌。⑥腺癌（NOS）。

　　→其他恶性新生物

　　2.乳房检查

　　视诊：观察两侧乳房大小，乳头有无内缩或抬高，皮肤颜色、有无凹陷及橘皮样变。

　　扪诊：检查者用手指掌面平坦地顺时针方向按摸乳房，切不可捏抓。检查时要注意有无肿块，若扪及肿块，应查清其大小、质地、活动度及询问有无压痛。然后，从外向内挤压乳房，看乳头有没有血性分泌物溢出。最后，检查腋窝及锁骨上淋巴结有无肿大。

　　2.产科检查

　　观察腹部：①大小、形状是否与孕期相符合。②是否有水肿及手术瘢痕等。

　　测量宫高：用软尺沿腹部皮肤测量自耻骨联合上缘至子宫底的高度（以厘米计）。

　　触诊：在孕中期，主要通过检查宫底高度来了解胎儿的发育情况；到28周后，可以通过四步手法查胎儿方位。

　　听诊：从胎背与母体腹壁最近的部位传出的胎心音最为清晰。在孕中期时，一般取左下腹或右下腹听胎心音。怀孕7个月后，可在摸清胎儿方位后，取胎背部位听诊。正常胎心率为120～160次/分。

　　技能3：指导正确使用药具

　　1.安全套

　　①使用前用吹气法检查安全套有无破损，如发现漏气则不能使用。②用前将安全套前端的贮精囊捏扁，把囊内的空气挤出。③将安全套由上向下展开，套在已勃起的阴茎上。④射精后阴茎不要长时间留在阴道内，应在阴茎未软缩之前，用手按住套口，使阴茎连同安全套一起从阴道内抽出，以防阴茎软缩后安全套脱落在阴道内或精液从安全套口溢入阴道，致使避孕失败。⑤性交结束后，要检查安全套有无破裂，如有破裂应及时采取补救措施。

　　2.避孕药

　　短效避孕药①初次服药者应于月经第1～5天开始每日口服1片，连续21或22日（根据不同药物的包装）服完1盒。②停药7日再开始使用下一盒。③以后依此规律，服药21或22日，停药7日。④一般在停药3天左右会有月经来潮，即使停药7天仍无月经来潮，也应按计划继续服下一盒药。

　　长效避孕药①月经来潮第5日服第1片，第10日服第2片，以后按第次服药日期每月服1片。②在月经来潮第5日服第1片，第25日服第2片，以后每隔28日服1片。③停药或改用其他药物时，应在最后一次月经周期第5日开始服用短效口服避孕药3个周期，作为停用长效避孕药的过渡，以防止体内雌激素蓄积引起月经失调。

　　紧急避孕药①激素类药物：米非司酮，于性交后72小时内服1片（10mg或25mg）。左炔诺孕酮，性交后72小时内服1片（0.75mg），12小时后重复1次。雌孕激素复合制剂，性交后72小时内口服炔雌醇0.1mg和左炔诺孕酮0.5mg，12小时后重复1次。

　　放置带铜节育器于性交后120小时（5天）内放置，并可将其留在子宫内，作为一种长期常规避孕方法。

　　3.宫内节育器（IUD）

　　放置时机①通常推荐在月经期第3天起至月经干净后7天内放置，并以月经干净后3～5天为最佳。但是在排除妊娠、生殖道感染和在严格无菌操作的情况下，也可以在妇女月经周期中任何一天放置。②月经延期或哺乳期闭经者，应在排除妊娠后放置。③人工流产负压吸宫术和钳刮术后、中期妊娠引产后24小时内清宫术后，对无感染征象者可即时放置。④自然流产者可在恢复正常月经后或药物流产后恢复两次正常月经后放置。⑤产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常者。⑥剖宫产半年后放置。⑦剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时放置。产时IUD的最佳放置时机是胎盘娩出后10分钟。产后48小时内可随时放置。⑧用于紧急避孕时，应在无保护措施的性交后5天内放置。

　　注意事项①严格无菌操作。采用不接触放置技术是将IUD放入放置器时，应避免进入宫腔的器械和IUD等与阴道壁接触。②遇宫颈较紧或使用扩张宫口的IUD时，均须扩张宫口，不能勉强放置。操作动作应轻柔，以防止发生综合反应。对有手术高危因素的妇女更宜小心，以防子宫损伤。③如感到IUD未放至宫腔底部，应取出重新放置。④放置环型IUD时，放环叉应避开环的接头。⑤如遇到多量出血、器械落空感、宫腔深度异常、受术者突感下腹疼痛等，应立即停止操作，进一步检查原因，采取相应处理措施。

　　技能4：经常沟通

　　1.尊重服务对象的权利

　　服务对象有权得到其生殖健康信息；有权在能使其感到自信的环境中，讨论其所关心的生殖健康问题；有权了解医疗操作的有关情况；有权在受到尊重的环境中，获得医疗操作；有权在服务时感到舒适；有权对接受的服务发表自己的看法。

　　2.沟通技巧

　　①鼓励服务对象诚实并完整地说出有关疾病的情况。②专心倾听服务对象及其家属的谈话，鼓励他们表达自己的想法。③尊重服务对象的隐私权和羞怯感，应在检查室、治疗室安装窗帘、屏风或隔断，以保证服务对象接受检查、治疗时不被其他人看到或听到。④在检查、治疗过程中，及时与服务对象进行沟通，采取相应处理措施。⑤相信服务对象在倾听并理解谈话的内容。⑥以镇静的口气直接回答与服务对象有关的问题。⑦请服务对象重复她所听到的关键信息，以确认她是否理解。⑧如果要做手术，应向服务对象解释清楚手术的情况及可能发生的危险，并帮助其减轻焦虑情绪。⑨对服务对象的危险行为或做出的错误决定，即使不适合她的健康或延误了她及早就医，也不要持批评态度。应在这些问题解决后，为服务对象及其家属提供正确的咨询。

　　技能5：防控性传播疾病

　　提高服务对象的自我保护意识

　　①推迟首次性行为的时间。②减少性伴侣数量。③坚持正确使用安全套。④避免其他危险行为，包括无保护性性行为、静脉吸毒、不安全输血等。

　　教育服务对象发现异常及早就医

　　性传播疾病的常见症状为阴道分泌物异常增多，有臭味，呈脓性，伴有外阴瘙痒、女性下腹痛、生殖器溃疡（水疱、糜烂）等。要教育服务对象一旦发现上述异常，尽早到正规医院就诊，并与性伴侣同时治疗。如果男性出现感染症状，即使女性无症状也要治疗，因为大约有50%的女性感染后无症状。

　　专业技术人员不仅要正确处理生殖道感染患者，还要利用一切机会对其进行预防生殖道感染的健康教育与咨询，改变服务对象与配偶或性伴侣的危险性行为，以阻止性传播疾病的蔓延。

　　技能6：随访

　　1.做好登记和建卡随访工作是一项长期的工作，需要高度的责任感和科学性，必须有专门人员负责，详细记录单位及通讯地址。

　　2.随访方式▲门诊随访。病人按预约日期来医院门诊检查，检查结果需详细记录在病历上，并需填写随访卡。▲信访。对于居住距离远、未按时到门诊检查者及治愈时间较长需要了解目前健康状况者，可采用信访形式。让病人按要求回答问题或填写表格，并寄回当地医院的检查结果。▲电话访或登门访。应电话访问信访未见复信者，或登门了解病人情况。

　　3.随访内容▲妇女病普查随访。如诊断性随访：对宫颈刮片巴氏2级以上或肉眼观察可疑癌患者，应复查宫颈刮片。必要时，可行阴道镜下或涂碘液后活检，以明确诊断。又如治疗后随访：子宫脱垂2、3度及尿瘘等患者术后有可能复发，所以应半年随访一次；生殖道恶性肿瘤患者治疗后，一般应在治疗后第一年内分别于3个月、6个月及一年时进行复查，以后每年检查一次；随访中若发现复发，应督促患者及时治疗。▲药物流产后随访。应在用药后1周、2周、3周和6周时进行随访，进行流产效果评定，了解月经恢复情况。▲人工流产后随访。应在术后一个月随诊一次，发现异常情况应及时随诊处理。▲放置IUD的随访。应在术后1个月、3个月、6个月和12个月，以及以后每年一次到放置医院接受随访。▲产后访视和体检。如产后访视：应在产后3～7天、14天、28天分别访视1次。又如在产后42天对产妇进行检查：①了解产褥期基本情况。②测量体重、血压，进行盆腔检查，了解子宫复旧及伤口愈合情况。③对孕期有合并症和并发症者进行相关检查，提出诊疗意见。④提供喂养、营养、心理、卫生及避孕方法等指导。对婴儿进行检查应包括：①了解婴儿基本情况。②测量体重和身长，进行全面体格检查，如发现出生缺陷，应做好登记、报告与管理。③对有高危因素的婴儿进行相应的检查和处理。④提供婴儿喂养和儿童早期发展等方面的指导。