焦作：从基本服务迈向个性化签约

　　2012年，河南省焦作市被选为全国10个全科医生执业方式和服务模式改革试点之一。该市主城区99万人口，迄今已有近1/4与家庭医生服务团队签约，并有75%的城镇居民在社区卫生服务中心门诊首诊。下一步，焦作却要适当控制家庭医生的签约量，不再一股脑儿追求签约率。这样的改变究竟是出于什么样的考虑？

　　 ■签约服务包：敲开居民家门

　　今年5月的一天，焦作市焦南区平光社区卫生服务中心全科医生胡平一大早就接到了来自河南新乡的电话，社区居民赵大姐焦急地告诉他，由于要照顾孩子，自己不得不到新乡住上一段时间。“咱们签约后，您不是隔三差五就来家里随访嘛，我每个季度回去几次才能不耽误呀？”

　　放下电话，胡平对记者说：“现在签约居民和我们就像朋友一样，可刚开始搞签约那会儿，要敲开门儿那叫一个难呀，人家以为我们不是来卖药，就是推销保险的。我们只好想法子弄点小礼品，在小区里架桌子、搞宣传，‘引诱引诱’人家。”

　　不过，在胡平看来，最吸引居民的还是焦作市卫生计生委推出的免费签约服务包，包括家庭常见病、多发病防治指导宣传，家庭健康教育，家庭康复指导，家庭护理指导等10项健康管理服务。服务包拉近了家庭医生和患者的距离。“以前，我们坐在诊室里等患者上门；现在，我们要走出去，主动给人家提供服务，服务效果当然不一样。人家除了把我们当医生，还当朋友。”

　　据焦作市卫生计生委主任、市医改办常务副主任宁继学介绍，试点启动以来，该市通过推进执业医师转岗和双注册模式，在基层医疗卫生机构执业的医师经过全科医生规范化培训后，注册为全科医生。二级以上医院医生（包括退休医生）到基层工作的，增加全科执业科目注册。

　　目前，焦作市已注册全科医师551人，组建了180个全科医师服务团队，每个团队都有全科医师、社区护士和公共卫生医师。主城区中，全科医师团队已与5.3万户家庭、23.6万名居民签订了服务协议。

　　■医保+补助：把患者留在社区

　　要提高家庭医生签约服务的质和量，需提高全科医生的积极性。焦作市卫生计生委基层科科长赵青告诉记者，按照国务院医改办的要求，试点城市要在实行人头包干的支付制度等6个方面先行先试。通过协商、争取，焦作市率先在主城区范围内，明确了家庭医生签约服务的三大资金来源。

　　据赵青介绍，自2014年开始，当年主城区人口人均40元（今年为45元）的基本公共卫生服务经费，全部划拨给社区卫生服务中心；焦作市城镇居民医疗保险再按每位居民50元的标准，每年分两次将这部分医保资金拨付给社区中心；焦作市政府还为每名城区居民拿出3元，加上区政府拿出的1元，按主城区人口99万计算，每年共拿出近400万元，专项激励家庭医生签约服务。

　　“特别感谢医保部门对家庭医生签约服务制度的支持。”赵青说，以前，城镇居民医保的筹资都是在社保所。试点后，焦作市卫生计生委主动提出由社区卫生服务中心负责筹资，医保部门再按社区中心辖区内参保居民人均50元标准，将这部分资金拨付给社区。有了这笔经费，城镇居民在社区门诊首诊可以享受55%的报销比例，封顶线为300元。焦作市城镇居民医保还规定，参保居民的门诊首诊必须在社区，直接到二级、三级医院看门诊不报销。

　　赵青说，主城区家庭医生服务团队的400万元专项补助经费，用来在国家和省定的基本公共卫生服务项目之外，再单独设立焦作市家庭医生特有的签约公共卫生服务项目，也就是签约服务包。

　　这10项服务都由家庭医生服务团队单独完成，因此经费全部用于团队的补助和激励，平均下来，家庭医生团队成员比社区中心其他工作人员，每月平均多拿500元～1000元。焦作市焦北社区卫生服务中心主任赵晨光说，中心共有14名全科医生，组建了6个团队，服务签约1200多户家庭。“由于越来越多的医生希望加入到团队中来，今年年底我们打算实施竞争上岗。”赵青说。

　　■会员制：吸引居民购买个性化服务

　　焦作市主城区现有签约人口23.6万，每年拿到的专项补助经费却是按照全部主城区人口来拨付的，也就是说，多签一名居民并不能带来额外的收益，这样的制度设计会不会影响家庭医生团队提高签约率的积极性呢？

　　赵青坦言，现在确实是把99万人的经费用在了20多万名签约居民身上。接下来，如果再一味强调签约率，现行激励机制很难再起作用。况且，完全由政府拿钱，也不是长效机制。

　　一位焦作市的全科医生也告诉记者，对于专项补助经费的使用，各社区中心不尽相同。有些中心主任总是想搞平均化、不想拉大内部的收入差距，造成一些家庭医生活干多了、钱没增加。

　　为了解决这些问题，焦作的近期布局是：适当控制家庭医生团队的签约量，用3年～5年时间，把已签约居民的服务做扎实，让签约居民和非签约居民享受的服务明显不一样。通过吸引更多居民主动签约，并心甘情愿为一些个性化服务买单，形成家庭医生服务团队签约服务的“会员制”，

　　赵青说，家庭医生签约服务的发展方向，必然是从基本签约迈向个性化签约。然而，由于焦作经济水平有限，让老百姓哪怕自己拿出5元的签约费，也会大大影响签约率。因此，焦作要通过提供差异化服务，对没签约的居民产生吸引力，进而完善个性化的服务内容，在现有资金来源基础上，再探索出一条个人购买服务的筹资渠道。

　　不过，赵青认为，要真正做好家庭医生签约服务，长久之计在于增强基层的综合实力，畅通全科医生的晋升路径，明确各级医疗机构的定位和分工。

　　据记者了解，今年，焦作市在主城区签约服务的基础上，将以高血压、糖尿病两种慢性病为突破口，在全市范围内推行全科医师团队签约服务。目前，该市6个县（市）的全科医师团队已与9.9万户、40.3万名居民签订了服务协议。