河北华澳矿业开发有限公司“6·16”爆破事故调查报告
28.10.2015 22:00
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，河北华澳矿业开发有限公司及时报告了事故。按照市政府领导批示，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，6月18日，市政府成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会、市国资委等有关部门人员参加的“河北华澳矿业开发有限公司‘6·16’爆破事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故相关责任单位和责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
（一）发包方。河北华澳矿业开发有限公司（以下简称华澳公司）为中外合作矿业公司，位于张家口市张北县三号乡蔡家营村，属中型采、选一体有色金属矿，主要产品为锌、铅精粉。公司成立于1994年10月13日，注册资本1250万美元，外方占 88.8%股份，中方占11.2%股份，采矿面积1.6773km2。营业执照注册号130700400001085，企业组织机构代码60123249-9，采矿许可证号C1000002010013210053716，安全生产许可证（冀）FM安许证字（2015）张延011266号。公司设办公室、人力资源部、财务部、技术部、地质部、采矿部、选矿部、环保部、安全部等9个管理单位，现有外籍管理人员和专家10人，职工357人。公司代理矿长Mark Hall。
（二）承包商。温州二井建设有限公司，营业执照注册号330326000002281，企业代码145737265-5，安全生产许可证编号（浙）FM安许证字（2014）CJ019, 有关证照齐全有效。 2013年1月与河北华澳矿业开发有限公司签订合同。主要承包河北华澳矿业开发有限公司井巷掘进、采矿及相关辅助工作。温州二井建设有限公司驻河北华澳矿业开发有限公司施工处（以下简称温二井施工处）共有员工135人，其中安全管理人员4名、工程技术人员4名。温二井施工处主要负责人蘧世严 。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2015年6月16日8时，温二井施工处早班凿岩工蒋云华、胡祖银按照公司副经理蘧孝将的安排开始下井作业。约11时许，两人在XL1270－090N作业面凿岩完毕后,来到XL1270－120N/S作业面继续进行作业，13时30左右完成作业。此时，爆破工红育、陈红安运送144Kg炸药给蒋云华作业组，先给XL1270－090N作业面炮眼装药(一炮)，之后又给XL1270－120N/S作业面炮眼装药（两炮），约15时装药完毕后离开。15时10分爆破工李关荣来到蒋云华作业组，对XL1270－120N、XL1270－120S两个作业面的炸药进行了线路连接。连接完两组线路后，三人一起离开作业面，走到第三个巷道口处，李关荣安排胡祖银在此做好警戒，防止有人进入放炮区域。李关荣和蒋云华来到起爆点（水仓附近），进行起爆准备后，于15时40分左右对XL1270－120N/S两组炸药进行了起爆。爆破结束后，李关荣和蒋云华准备到XL1270－090N作业面进行连线，路过警戒点时未见到胡祖银,当两人走到距离XL1270－090N作业面近13米时发现胡祖银倒在巷道内，头的右后部有血流出。
（二）救援过程。
两人迅速对胡祖银进行了急救，见无反应后，两人升井将情况报告给了蘧孝将，蘧孝将随即向华澳公司进行了报告。华澳公司迅速启动事故应急救援预案，并将情况向张北县安监局进行了报告。16时55分，胡祖银被抬出井口，紧急送往张北县医院抢救。18时35分，胡祖银经抢救无效确认死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
XL1270－090N、120N巷道贯通作业时，违规双向凿岩掘进爆破，当XL1270－120N/S作业面起爆时，引爆了XL1270－090N作业面中心孔炸药，导致进入XL1270－090N巷道的胡祖银被爆炸碎石击中头部致死。
（二）间接原因。
1、安全措施不到位。在实施起爆时，没有按照爆破安全规程要求，对爆破区域内有关人员安全状况进行有效确认。
2、安全培训教育不到位，职工安全意识淡薄。一是胡祖银擅自离开指定的警戒位置进到不安全的XL1270－090N巷道内。二是巷道贯通作业过程中，蒋云华、胡祖银明知不能双向作业的情况下习惯性违章作业。
3、安全管理不到位。温二井施工处对蒋云华、胡祖银巷道贯通作业时，违反爆破安全规程进行双向掘进爆破作业的违章行为，没有及时发现并予以制止。
4、对外包单位统一协调管理不到位。华澳公司对下达给温二井施工处的工程贯通通知单落实情况没有认真跟踪检查，对其炸药使用量及用处没有进行认真审核。
（三）事故性质。
根据事故原因分析，调查组认为这是一起由于违规作业、安全管理不到位引起的生产安全责任事故。
四、对事故责任人和责任单位的处理建议
（一）对企业内部人员处理建议。
1、蒋云华, 温二井施工处凿岩工。在巷道贯通作业中违规进行双向凿岩作业，对本起事故负有重要责任。建议温二井施工处予以辞退，并报市安监局备案。
2、李关荣，温二井施工处爆破工。在实施起爆时，没有按照爆破安全规程要求，对爆破区域内有关人员安全状况进行有效确认，对本起事故负有重要责任。建议温二井施工处依据企业内部规定给予经济处罚5000元，并报市安监局备案。
3、陈家兴，温二井施工处带班长兼安全员。巡查中未及时发现并纠正本班工人违规作业，对本起事故负有重要责任。建议温二井施工处依据企业内部规定给予经济处罚8000元，并报市安监局备案。
4、蘧孝将，温二井施工处主管安全生产副处长。对工人在贯通巷道时违章作业失察，对本起事故负有重要责任。建议温州二井建设有限公司依据企业内部规定给予经济处罚10000元，并报市安监局备案。
5、顾立新，华澳公司采矿部副矿长。事发当天井下带班，对温二井施工处炸药违规使用问题失察，对本起事故负重要责任。建议华澳公司给予其撤职处分，并依据企业内部规定给予经济处罚5000元，报市安监局备案。
6、王军，华澳公司采矿部副矿长。延迟下达巷道工程贯通作业通知单（应在两工作面相距15米时下达，实际距离8米），且未对其贯通作业进行有效跟踪管理，对本起事故负重要责任。建议华澳公司给予记大过处分，并依据企业内部规定给予经济处罚3000元，报市安监局备案。
7、李小成，华澳公司采矿部代经理。对外包单位统一协调管理不到位，没有认真落实炸药使用审批制度，对本起事故负重要责任。建议华澳公司给予其记大过处分，并依据企业内部规定给予经济处罚20000元，报市安监局备案。
（三）对相关责任人的行政处罚建议。
8、蘧世严，温二井施工处处长，负责施工处全面工作。未认真履行安全管理职责，对本起事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项之规定，建议由市安监局对其处上一年年收入30%计 4.68万元的罚款。
9、Mark Hall，华澳公司代理矿长。督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项之规定，建议由市安监局对其处上一年年收入30%计18.2万元的罚款。
（四）对事故单位的行政处罚建议。
1、温二井施工处未认真落实安全管理制度和安全操作规程，安全管理不到位，对本起事故负重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由市安监局对其处30万元罚款。
2、华澳公司对承包商温二井施工处井下施工作业安全监管不到位，且对巷道贯通作业跟踪管理不到位，对本起事故负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由市安监局对其处20万元罚款。
五、事故防范和整改措施
（一）华澳公司、温二井施工处要进一步加强职工安全教育培训，增强教育培训的针对性，提高职工遵章依规作业的自觉性，杜绝违规操作行为的发生。
（二）华澳公司、温二井施工处要认真汲取本起事故教训，针对事故中暴露出的问题，举一反三，全面开展一次“三项制度”落实情况大检查，及时发现和纠正存在的问题，确保安全责任制、安全管理制度、安全规程严格落实到位，杜绝类似事故，防止其他事故。
（三）华澳公司要进一步加大对外包单位的统一协调管理力度，督促外包单位严格按照安全生产标准化程序作业，切实履行好安全生产主体责任，确保安全生产。 河北华澳矿业开发有限公司
“6·16”爆破事故调查组
2015年7月17日
本文来源: 安全生产监督管理局
28.10.2015 22:00
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