浙江：点准医改关键“穴位”

　　“近3年的实践证明，‘双下沉、两提升’这条路走对了。”在近日召开的一次医改经验交流会上，浙江省省委书记夏宝龙说，“通过对城市医院和县级医院合作办医作出制度性安排，引导和鼓励大学生到基层工作，不仅促使城市大医院转变发展方式，也实实在在提升了基层对百姓就医的吸引力。”

　　“双下沉、两提升”指的是医学人才下沉、城市医院下沉，提升县域医疗卫生机构服务能力、提升群众满意率。专家表示，“双下沉、两提升”点准的，正是分级诊疗的关键“穴位”。

　　■抑制大医院横向扩张

　　“现有城市公立医院再也不能求大求全，搞规模扩张了，而是要把医疗资源向基层倾斜。”夏宝龙表示，除了破除以药养医、以检查养医，城市医院还需要破除以“大小通吃”来养医。“要把省级大医院的分院建到县里去，要让医学院校毕业生到基层去锻炼，把错配的医疗供给格局扭转过来。”

　　2013年，浙江省启动“双下沉、两提升”工作之初，就明确提出要严格控制主城区内省市级医院的不合理扩张，“十二五”期间暂停审批省级医院和部分市级医院在主城区内扩大床位规模的申请。

　　浙江省卫生计生委副主任马伟杭表示，抑制大医院在城区内的横向扩张，为推动优质资源的纵向下沉打下了基础。2013年6月，该省在《推进城市优质医疗资源下沉的实施意见》中明确，省、市三甲医院至少要与一家县级医院建立全面托管合作办医模式；到2015年，城市医院下沉办医工作要覆盖所有设区市和三甲医院。

　　马伟杭说，该省正酝酿出台升级版政策，在推进“双下沉、两提升”方面将有新动作：要求省级三甲综合和专科医院分别与4家和2家以上县级医院建立全面托管合作办医关系，与若干所县级医院建立重点托管或部分专科托管关系。市级三甲综合医院和专科医院分别与2家和1家以上区域内县级医院建立全面托管合作办医关系。其中，对重点托管的分院要重点扶持3个学科以上，专科托管的分院要重点扶持1个学科以上，科室主任均由上级医院的下派医生担任。该省还对新一轮合作协议的人员下派时间作出调整，规定上级医院派到分院全职工作的院领导下派时间不少于两年，重点科室主任不少于一年，医务人员不少于半年。全面托管医院派出的管理和业务人员应在12人以上，重点托管的在8人左右，专科托管的在2人以上。选派人员中，中高级专业技术职称人数占比不低于80%。

　　■让县级医院都找到“婆家”

　　浙江省武义县副县长姚美芬告诉记者，推进“双下沉、两提升”的文件正式下发前，该县就听到了“风声”。县长亲自带队到浙江大学医学院附属邵逸夫医院，提出“联姻”请求。“名院是紧俏资源，我们必须利用好政策，主动上门攀亲，争取和顶尖大医院建立紧密型合作关系，让本地百姓从中受益。”

　　姚美芬说，要促成两家医院的合作，省级政府的政策搭台和县级政府的支持保障都至关重要。“当时我们不知道省级财政是否会安排支持合作的专项资金，但县长明确表态，县级财政愿意承担合作需要的相关费用。”2013年11月，邵逸夫医院对武义县第一人民医院的全面托管正式启动。

　　马伟杭说，在合作办医“自由恋爱”的基础上，政府也在有计划地进行规划布点，逐步让所有县级医院都找到“婆家”。截至目前，该省15家省级医院、21家市级医院分别与69家县级医院签订了5年~8年的紧密型合作办医协议。未来，该省还将划分浙北、浙东、浙南、浙西和浙中5个区域，由省级大医院分片负责，达到全覆盖。

　　与此同时，从2013年起，浙江省财政每年安排专项资金2亿元，省级医院每全面托管一家基层医院，可获补助350万元，专科合作一家基层医院可获补助200万元。省财政对欠发达地区实施全面托管和专科合作的基层医院分别给予每家500万元和300万元的补助；对发达地区分别给予每家200万元和100万元的补助。

　　医学人才下沉也是“双下沉”的重要一环。在这方面，该省打出了一套“组合拳”，为基层补人才短板。目前，已有800多名经住院医师规范化培训的年轻医生进驻县乡医疗机构，4000余名医师在晋升中高级职称前到基层服务，8000余名大专以上医学人才被招聘到基层工作。2015年，该省将新增1000名经规范化培训合格的住院医师到基层实践。

　　“晋升职称前下基层服务可不是走过场。”该省卫生计生委人事处处长徐龙仁说，2014年下半年，5位省卫生计生委领导分别带队，到各大医院和基层医院查阅城市医生晋升职称前到基层服务记录，发现服务时间不足的一律要求重新补齐，确保下派实效。

　　■找准三医联动切入口

　　营造分级诊疗、合理有序的就医格局，推动医改向深水区挺进，需要医疗、医保、医药联动助力。在夏宝龙看来，面对这个复杂而又敏感的改革“硬骨头”，“双下沉、两提升”正是一个可以下嘴的切入口。

　　马伟杭表示，在医保政策方面，随着县级医院工作量的增加和新技术、新项目的开展，控费政策和预算额度的调整须及时到位，报销政策也要朝着有利于患者下沉的方向明显倾斜。此外，部分县级医院服务能力强的特色专科，辐射范围往往超出医保统筹区域，也需要上级医保管理部门作出相应的政策调整。

　　采访中记者发现，城市医院的坐镇帮扶不仅带来了患者的回流，也使基层医院的诊疗行为趋于规范化。这些都在一定程度上减轻了地区医保资金的支付压力，所以“双下沉”行动也得到了医保部门的认可。武义县人社局副局长吴冉冉表示，该县已经合理调整了受援医院的医保费用控制额度，从下半年起还会将结算政策从后付转为预付。

　　“基层既缺医，也少药。很多患者已经得到大医院的确诊，但是在基层就配不到药，不得不往大城市跑、往大医院挤。”夏宝龙说，下一步的医药改革要为“双下沉、两提升”服务，药品供应保障机制改革要跟上步伐。各地要统筹做好医院与基层的药品供应配送管理工作，特别要提高农村和海岛、山区的药品配送能力，让群众在家门口就能买到所需的药品。