济宁医联体发展状况调查（下）：自由生长 也要规范引导
就在记者发稿前，一位知情人士打来电话说，纷纷扰扰的济宁医联体集体维权事件有了最新进展：任城区政府按照36%的比例，恢复向西院区拨付人员经费；成立由多个政府部门组成的医院工作组；双方重新签订帮扶协议，由济宁市第一人民医院派出技术人员，继续保留血液科，加大对西院区的技术帮扶力度。“目前职工情绪稳定，医疗秩序井然。”
至此，济宁医联体事件暂时平息。但这一事件对各地正在热情建设中的医联体有何警示意义？医联体发展过程中有哪些不合时宜的刺需要拔除？
隶属关系不同致“貌合神离”
济宁一院西院区全体职工致济宁市市政府的公开信中提到：“固定资产的增值对医院发展是可持续性的，还是竭泽而渔、不计后果的？最终是人民医院帮我们，还是区医院倒贴他们？是扶持区医院发展，还是野蛮性掠夺？”对此，济宁一院一位知情人士说：“医联体取得的成效不应被忽略，龙头医院的每一位参与者都付出了很多心血。”
这位知情人士认为，从济宁事件来看，分级财政与分级办医紧密相连，由于各级财政投入的分割，区政府很难愿意把自己财政供给的医院、医生为大医院所用。一旦托管，当地政府会把托管出去的医院看成“别人的医院”。这就导致一种现象，即行政隶属关系不同的两家医院组成医联体，再怎么紧密，看上去都像是两家人，很难融为一体发展。
这位知情人士说，如果他们当初走单纯技术帮扶型的路子，这样医联体不需要动下级医院的“奶酪”，应该就不会有现在的波折。可他们采取了全托管式，就牵扯到人、财、物的整体托管，需要对医院管理等“做大手术”，容易引发两院的认同和融合问题。记者在采访中也了解到，托管后，西院区一些医务人员相继离职。然而，现实中技术帮扶型医联体也在遭遇质疑：没有经济利益绑定的医联体，就好比只恋爱不结婚，甜蜜期两人可以不分你我，但合作能长久吗？
缺乏指导致方向感不强
稍加检索就能发现，早在2002年，医联体的表述就出现在卫生部的网站上。2013年年初，卫生部一位负责人曾公开表示准备选择若干大中型城市，建设医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成。
一位医改专家表示，经几年建设，医联体的内涵及承担的功能已经发生了变化。从现实来看，医联体建设如果不与落实分级诊疗挂钩，意义可能不会很大，当然这还需要与区域卫生规划紧密结合，整体考虑资源布局调配。济宁一院医联体是不是朝这个方向努力？或者还没努力到位就被变故打断？这些都值得总结反思。
这个观点也得到相关专家的认同。清华大学医疗管理研究中心、对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健说：“挂个合作医院的牌子，一年去几位专家，叫医联体；派上百名医务人员进行技术帮扶，叫医联体；通过远程医疗设立几十家协作医院，也叫医联体，这样势必会冲淡人们对医联体的认知、认同和拥护。”
曹健建议，对医联体应该有指导性规范，内容可以原则一些，比如对龙头医院派出专家、帮扶内容等进行明确框定；对龙头医院怎样支持下级医院有原则指导；对如何考核医联体成效也应有意见要求，既有引导又给各地探索留下空间。
对此，国家卫生计生委医政医管局一位负责人表示，正在对医联体开展基础调研，可能会出台文件，对医联体的形式和内容进行规范。
社会责任制度化不能缺失
济宁一院医联体风波成因复杂，但从西院区职工诉求和记者实地采访来看，其龙头医院济宁一院与西院区之间如何进行利益分配，是一个“导火索”。一位不愿透露姓名的专家认为，医联体运转的利益驱动机制不可忽视。
这位专家分析说，目前，一些较为成熟的医联体内，龙头医院与其他医院通过协议的方式明确约定，按合作医院年业务收入的一定比例收取托管费。这在一些地方的实践中被证实是可行的，但具体到济宁一院联合体内是不是可行？济宁的市、区政府在医联体建设中对龙头医院有没有财政补偿？
北京市卫生计生委副主任钟东波认为，大医院在医联体内提供技术帮扶和业务协作，提高辖区内医疗水平及推动公共卫生服务均等化发展也是需要成本的，因此政府部门应给予龙头医院一定额度的财政补贴或专项补贴。跨省医联体建设，则应由中央财政对大医院的帮扶买单。这样，大医院也有动力发展医联体。具体到济宁一院，钟东波认为，区级政府对于区医院的投入不能因为托管而改变。
不过他也认为，所有公立医院都有责任帮扶基层医院，发挥公益性的底线不能突破，所以不能什么都谈钱。龙头医院的上级管理部门应将龙头医院对基层医院的帮扶纳入绩效考核范围，将社会责任制度化。医保部门也应该提供政策支持，通过医联体实行整体医保打包付费，调整医联体内部的服务结构，引导大医院将慢病患者下沉到基层，提高工作效率，节省医疗成本。他说，从长远来讲，还应该调整政府卫生事权的体制，推动卫生资源配置纵向一体化发展，这也与老龄化社会特点和慢病管理方式相吻合。
济宁一院医联体风波暂时平息了，但留下的启示和思考还有很多。这启示和思考既是给济宁的，也是给全国的。