河北省医改再深化，带来哪些新期待

　　河北省《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）于近日由省政府办公厅印发实施。11月14日，省政府新闻办公室举行《意见》解读新闻发布会。

　　《意见》围绕解决群众看病就医问题，从完善分级诊疗制度、加快建立现代医院管理制度、强化医保对改革的支撑作用、强化药品供应保障全程管理、改革完善医疗卫生行业综合监管制度、促进中医药传承创新发展、调动医务人员积极性、加强疾病预防和健康促进等8个方面，提出了33项改革举措。

　　分级诊疗 以医联体建设为抓手，促优质医疗资源下沉

　　当前，河北省优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，大城市、大医院资源集中而基层相对薄弱的状况，已经成为整个医改的瓶颈。

　　作为五项基本医疗卫生制度之首，分级诊疗制度是事关整个医疗服务体系、服务模式和就医秩序的一项基础性、长远性、系统性的制度。对此，《意见》提出，要构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成科学合理就医秩序。

　　围绕落实分级诊疗，《意见》明确，要以医联体建设为抓手，针对医联体如何组建、运行，提供了更为具体的“路线图”——实行人财物统一管理、医保基金打包支付，构建服务、责任、利益、管理共同体。

　　就实行医保基金按人头打包支付方面，《意见》也给出了相应举措——医联体外就诊发生的医保费用，在下月支付医联体的医保基金中扣除。结余的医保基金计入医疗服务性收入，由医联体自主分配。

　　“对医联体实行医保基金按人头打包支付、结余奖励的政策，是发挥医保战略购买方的作用，引导医疗机构深化内部改革，鼓励医联体内合理转院治疗、合理就诊。”省医疗保障局副局长田玉水表示。

　　为鼓励患者基层首诊，《意见》提到，对常见病、多发病、慢性病，提高基层医疗机构医保报销比例，降低三级医疗机构医保报销比例。参保人员在医联体内住院双向转诊以及通过医联体向外转诊的，可连续计算医保报销起付线。

　　“如果我们把分级诊疗比作是一只鸟的话，鸟之两翼，一翼是医联体，另一翼是家庭医生签约服务。”省卫生健康委医改处二级调研员李斌斌解释，家庭医生签约服务不仅是推动医联体发展、落实分级诊疗的基础性工作，也是推动健康服务模式从以“疾病为中心”向以“健康为中心”转变的重要抓手。

　　为此，《意见》强调家庭医生签约服务要扩面提质，进一步做实家庭医生签约服务，同时提出建立家庭医生签约服务考核激励机制。对工作突出的签约医生，在人员聘用、岗位培训、评奖评优、职称晋升等方面予以倾斜。

　　弥补基层优质医疗资源相对薄弱的短板，《意见》分别从推广村卫生室同乡镇卫生院一体化管理，促进优质医疗资源下沉等方面提出了很多激励性政策。

　　例如，完善大学生村医激励机制，畅通进出渠道，落实相关待遇保障；建立派驻人员激励机制，派出医院设立基层工作津贴，鼓励市、县对派驻人员交通、生活给予适当补助，确保下派人员收入不低于派出医院相应人员平均水平。鼓励副高级以上职称医师到社区卫生服务机构开设工作室，探索设置基层卫生特设岗位，提升社区医疗卫生服务能力。

　　此外，《意见》提出设立基层卫生高级职称，取消职称晋升的科研和论文限制。取得中级职称的医务人员，在乡村两级连续工作10年以上且考核合格的，同等条件下优先晋升基层副高级职称；连续工作15年以上且考核合格的，同等条件下优先晋升基层正高级职称。

　　医院改革 推进院长职业化建设，实行任期目标责任制和年薪制

　　“现代医院管理制度是基本医疗卫生制度‘立柱架梁’的关键制度安排，也是深化医药卫生体制改革的重中之重、难中之难。”李斌斌介绍。

　　过去，由于公立医院的所有权和经营权界限不清。政府和医院的关系该如何调整？这是建立健全医院治理体系的核心问题。

　　对此，《意见》明确，由1名政府领导统一分管卫生健康、医疗保障等相关部门工作。有效发挥公立医院管理委员会作用，履行政府办医职责。按年度开展公立医院绩效考核，落实政府对公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农支边公共服务等投入政策。

　　同时，落实公立医院选人用人、收入分配、运营管理自主权，《意见》提出，推进院长职业化建设，实行任期目标责任制和年薪制，年薪由同级财政全额负担。

　　2017年8月，河北省彻底结束公立医院药品加成时代。随着药品加成的取消，如何理顺医疗费用结构，既为老百姓省下“真金白银”，又能调动医务人员积极性？

　　对此，《意见》提出，完善价格动态调整机制，进一步理顺医疗服务价格比价关系，降低设备物耗占比高的检查检验、大型医用设备治疗等价格，提高诊察、手术、护理等技术劳务服务项目价格，逐步提高医疗服务性收入占比。

　　在完善医院内部管理制度方面，《意见》提出，要落实三级公立医院总会计师制度，强化医院财务和预算管理。落实医疗核心制度，强化诊疗合理性评价，严格规范诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。优化服务流程，开展半小时精准预约诊疗，减少患者排队次数和等候时间，积极推行医疗机构检验结果互认和影像检查资料共享，持续改善群众就医体验。

　　“自国家提出建立现代医院管理制度以来，河北一直走在前列，省级现代医院管理制度试点范围扩大到213家二级以上政府办公立医院，试点数量在全国名列前茅。”李斌斌表示，随着《意见》的落地，医院规范化、精细化、科学化管理水平将进一步提高，广大群众将有更好的就医体验，更优质的医疗服务。

　　医保改革 探索开展药品耗材采购由医保部门直接结算

　　医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。因此，医保支付方式改革被认为是医改的“牛鼻子”。在医保基金总额控制下，如何把钱用到更好的医疗服务、更有疗效的药品、更新的治疗方法上？

　　在激励方面，提出建立预付周转金制度，实行医保基金结余奖励政策，推行按病种、按床日付费，结余的医保资金奖励医疗机构，鼓励医疗机构主动谈判，进一步挤压药品、医用耗材水分，所节约医保资金按不同比例返还医疗机构。

　　在约束方面，探索开展药品耗材采购由医保部门直接结算，切断医院与药品耗材生产企业之间的资金往来；完善基金监管办法，健全基金监管机制，强化医保协议约束作用；加大打击欺诈骗保力度，巩固高压态势，加强对失信行为的记录、公示和预警，强化失信联合惩戒，规范医疗行为，确保医保基金安全。

　　同时，《意见》着眼稳步提高群众医保待遇水平，减轻大病负担，提出要落实国家规定，建立健全城乡居民和城镇职工门诊统筹制度，保障群众多发病、常见病医疗费用支出，将高血压、糖尿病门诊用药纳入医保报销范围。降低城乡居民大病保险起付线，并将城乡居民大病保险报销比例由50%提高到60%。稳妥推进城镇职工长期护理保险制度试点。

　　此外，《意见》在医保政策方面提出对中医药倾斜，实行中医医院与同级综合医院病种定额标准相同的支付政策，中医医院的医保报销起付线可比当地同级综合医院下浮一级；将符合条件的医疗机构中药制剂和具有省级以上标准的中药配方颗粒纳入医保支付范围。对于统筹基金不能报销的中成药可用医保个人账户支付。

　　降低药价 鼓励医疗机构主动谈判，挤压药价水分

　　如何更好地满足群众用药需求，更快用上好药，用得起好药？

　　《意见》提出要从药品生产、流通、使用全流程发力，满足群众用药需求，保障群众用药安全，减轻患者用药负担。

　　前不久，国家卫健委等5部门发布第一批鼓励仿制药品目录，包含了肿瘤、罕见病等33种治疗用药，均为国内较短缺的药品，鼓励企业仿制并进入临床使用。

　　《意见》也提出，鼓励新药研发，促进新产品、新技术和已有产能对接。对省内通过一致性评价的仿制药在招标采购、临床使用等方面给予支持。

　　在推进药品治理改革方面，则提出要跟进落实国家药品集中带量采购和使用试点，扩大覆盖范围，通过带量采购、量价挂钩、以量换价，降低药品价格。

　　田玉水说：“实践证明，国家组织药品集中采购和使用试点工作，药价降幅比较大，在以后的工作中，药品的集中采购将会是医保部门主流的采购模式。”

　　根据《意见》安排，今后要启动医用耗材分类集中采购，推进京津冀高值医用耗材联合采购。医保定点医疗机构使用的药品、医用耗材，属于省药品器械采购平台上挂网的品种，必须通过平台采购；未列入平台挂网品种而医疗机构急需的，医疗机构可先行采购，事后在平台备案，接受监督。2019年底实现全部公立医疗机构医用耗材零差率销售，高值医用耗材销售价格按采购价格执行。

　　对于公立医疗机构因取消医用耗材加成而减少的合理收入，则主要通过调整医疗服务价格、财政适当补助、做好同医保支付衔接等方式妥善解决。

　　值得一提的是，在降低药价方面，《意见》明确，鼓励医疗机构主动谈判、节约医保资金按不同比例返还医疗机构的政策，即医疗机构通过谈判，采购药品、医用耗材价格比医保支付价格低10%以内的，所节约医保资金的50%返还医疗机构；采购价格比医保支付价格低10%-20%的，所节约医保资金的70%返还医疗机构；采购价格比医保支付价格低20%以上的，所节约医保资金全部返还医疗机构。

　　“这项政策，不仅能调动医疗机构的积极性，进一步挤压药价水分，还能节约医保基金，又能使老百姓受益，可谓一举三得。”李斌斌解释。

　　在规范临床用药和强化短缺药品管理方面，《意见》要求，医疗机构建立不合理用药公示和约谈制度，卫生健康、医疗保障部门要建立重点监控目录，严厉查处大处方等超常用药行为，对违规的医师限制或取消处方权，情节严重的吊销执业证书，约谈医疗机构相关责任人，依法依规处理。

　　近年来，我国短缺药品供应保障不断加强，但仍面临药品供应和价格监测不够及时灵敏，药品采购、使用、储备以及价格监管等政策有待完善等情况，对这种情况，《意见》提出，完善省市县乡四级医疗机构短缺药品信息直报体系，每年调整一次省级短缺药品清单，助力解决短缺药品“一药难求”的困局。

　　此外，针对基层用药难题，《意见》提出，统一医联体内用药目录，满足群众用药需求。还提出要根据基层用药需求，及时动态调整药品采购目录，增加基层用药种类，方便群众就地就近就诊。

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　　 医改深化遵循三方面原则

　　今年恰逢我国新一轮医改迈入第十个年头。

　　2009年，以中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志，新一轮医改正式拉开大幕。全民医保、取消药品加成、推进分级诊疗……新医改为诸多“疑难杂症”开出了处方。

　　十年过去，面对全面建成小康社会的目标任务和人民群众日益增长的健康需求，河北省医改下一步如何走好？

　　《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度 推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》提出，深化医药卫生体制改革，健全基本医疗卫生制度，提高公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障水平。加快现代医院管理制度改革。坚持以基层为重点、预防为主、防治结合、中西医并重。

　　省委九届九次全会也明确提出，构建健康河北制度体系。此前，省委九届六次全会将医药改革作为深化九项改革的重要内容之一。

　　省卫生健康委副主任江建明表示，按照中央和省委精神，河北省出台的《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》，遵循了三方面原则。

　　一是坚持四医联动改革。在各项改革政策的设计上，突出建立完善制度与重点改革任务的系统集成，将孤岛化、碎片化的政策措施统筹整合、深度融合，各项改革任务汇集医疗、医药、医保、医价等各方面的政策措施，确保改革的系统性、整体性、协同性和联动性，发挥“四医联动”的改革合力和叠加效应。

　　二是坚持以基层为重点。围绕提升基层服务能力，特别是解决农村和城市社区服务能力薄弱问题，加强基层医疗卫生服务体系建设，建立保障与激励相结合的基层运行新机制，提升基层岗位吸引力，鼓励医务人员扎根基层，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，加快构建分级诊疗新秩序。

　　三是坚持预防为主理念。贯彻和体现新时代卫生与健康工作方针，落实健康中国、健康河北行动要求，推动以“疾病为中心”向以“健康为中心”转变，把预防为主摆在更加突出的位置，加强疾病预防和健康促进，优化群众健康管理服务，提升群众健康素养水平，全方位、全周期保障人民健康。