沧州中铁装备制造材料有限公司“5·29”触电事故调查报告
28.10.2015 17:25
本文来源: 安全生产监督管理局
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，渤海新区管委会于2015年6月1日成立了由新区办公室、安监、公安、监察、工会等部门人员组成的渤海新区“5·29”事故调查组（以下简称调查组），并邀请检察院派员参加，监督此次事故调查的全过程。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、对有关人员进行询问和查阅相关资料，查明了此次事故发生的原因，认定了事故性质，依法对有关责任人员、责任单位提出了处理意见，并提出了事故防范措施的建议。现将具体情况报告如下：
一、事故发生单位及发生部位情况
（一）事故发生单位情况
沧州中铁装备制造材料有限公司位于渤海新区南疏港路南，成立于2006年，营业执照注册号为：130900400000658，法人代表王军现，注册资金9600万元。该公司占地7000亩，是一家集烧结、炼铁、炼钢、轧钢、余热余气发电、污水处理等于一体的大型综合性钢铁企业。
烧结厂是隶属于沧州中铁装备制造材料有限公司的分厂，位于沧州中铁装备制造材料有限公司厂区东北部。烧结属于铁前生产工序，主要为高炉生产提供烧结矿和球团矿。该厂共有生产、设备、安全、综合办4个职能科室，1、2、3、4烧结车间及原料、环保、仪器、维修共8个车间；主要生产设备有烧结机5台，烧结点火炉5台，主抽风机9台，各类环保设备30座；现有职工1480人，专职安全管理人员11人。
（二）事故发生部位情况
本次事故发生在沧州中铁装备制造材料有限公司烧结厂第三烧结车间环冷机北侧5号卸料斗下方地沟处。
二、事故发生经过和救援过程
（一）事故发生经过
2015年5月29日16时30分左右，沧州中铁装备制造材料有限公司烧结厂第三烧结车间环冷岗位工卢学智发现环冷机北侧5号卸料斗下方地沟处的卸料小车出现故障无法运转，拉闸断电后通知生产主控联系电工检修。仪电车间当班电工张松接到主控电话后，安排在外抄表的仪电车间电工王红印（未取得电工特种作业证）前往现场处理。王红印到达现场后，先检查主电源开关无问题，合闸送电试车，发现卸料小车仍然不运转，之后到环冷北侧地沟内，站在卸料小车北侧的轨道上检查分控制箱，发现是由于电源缺相引起。
16时35分左右，王红印准备到轨道南侧检查为卸料小车供电的滑线。因两轨之间有积水，王红印从轨道北侧跨步到轨道南侧，由于跨步后重心不稳，失去平衡，王红印向前倾倒中伸出双手向前支撑，不慎手摸到墙上的带电滑线上，触电倒地。
（二）事故救援过程
事故发生后，一旁的卢学智立即跑到主电源箱断电，并拨打生产主控电话报告情况，同时呼叫另外两名值班人员一起将倒在地沟里的王红印抬到地面空旷处，实施心肺复苏抢救。电工张松接到主控电话赶到了现场参与抢救，随后公司救护车赶到，将王红印送往渤海新区人民医院。5月29日17时10分左右，王红印经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
5月29日17时20分，沧州中铁装备制造材料有限公司向渤海新区安监局报告了事故情况。渤海新区安监局按照事故报告有关规定和要求，向渤海新区管委会和沧州市安监局上报事故信息。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
1、王红印在未取得电工特种作业操作证，未执行停电挂牌制度，未穿戴必要的劳动防护用品的情况下违章进行电气检修作业，在检修中不慎触电，是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、电工张松在明知王红印未取得电工证的情况下，越权委派王红印进行电气检修作业，且未执行公司互保联保制度到现场进行监护。
2、沧州中铁装备制造材料有限公司安全教育培训不到位，安全管理规章制度落实不到位，隐患排查不彻底，安全管理存在漏洞。
3、沧州中铁装备制造材料有限公司未能有效教育和督促从业人员严格遵守本单位的安全规章制度及安全操作规程。
4、沧州中铁装备制造材料有限公司特殊工种作业人员管理不到位，部分特种作业人员未严格按照国家有关规定经专门的安全作业培训，在未取得相应资格的情况下无证上岗作业。
（三）事故性质
这是一起因违章作业引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）建议企业内部处理人员。
1. 张松，沧州中铁装备制造材料有限公司烧结厂仪电车间电工，违规委派未取得电工特种作业操作证的王红印进行电气检修作业，未执行公司互保联保制度，未到现场进行监护，对本次事故的发生负有主要责任。责成沧州中铁装备制造材料有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币3000元的处罚，同时解除岗位聘用，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。
2. 赵立水，沧州中铁装备制造材料有限公司烧结厂仪电车间主任，对本车间安全生产工作不够重视，履职不到位，管理存在漏洞，安排未取得电工特种作业证的王红印上岗，未能及时发现并制止本车间工人存在的违章操作行为，对事故的发生负有领导责任。责成沧州中铁装备制造材料有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币8000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。
3. 胡峰一，沧州中铁装备制造材料有限公司烧结厂安全科科长，对特种作业人员无证上岗情况失察，对本厂安全生产规章制度、培训教育工作落实不到位，对事故的发生负有领导责任。责成沧州中铁装备制造材料有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币5000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。
4. 白永刚，沧州中铁装备制造材料有限公司烧结厂厂长，对本厂安全生产工作不够重视，履职不到位，管理存在漏洞，对事故的发生负有领导责任。责成沧州中铁装备制造材料有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币25000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。
5. 宋广兴，沧州中铁装备制造材料有限公司安全部部长，对本公司安全生产工作履职不到位，管理存在漏洞，对事故的发生负有领导责任。责成沧州中铁装备制造材料有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币12500元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。
（二）建议给予行政处罚人员。
6. 王军现，沧州中铁装备制造材料有限公司法人代表、主要负责人，对本公司安全生产工作履职不到位，管理存在漏洞，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一项的规定，建议由沧州渤海新区安全生产监督管理局依法给予其罚款人民币36000元的行政处罚。
（三）对事故发生单位的行政处罚建议。
沧州中铁装备制造材料有限公司安全生产培训教育工作不到位，未能有效督促从业人员严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，未能有效监督从业人员穿戴必要的劳动防护用品，特种作业人员无证上岗作业，对本次事故的发生负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，建议由沧州渤海新区安全生产监督管理局依法给予沧州中铁装备制造材料有限公司罚款人民币310000元的行政处罚。
五、防范措施及整改意见
（一）沧州中铁装备制造材料有限公司要深刻汲取事故教训，以此为戒，深刻反省，按照安全生产“五落实、五到位”的相关要求，强化日常管理，明确职责分工，坚决杜绝类似事故的再次发生。
（二）沧州中铁装备制造材料有限公司要加强对特种作业人员的安全管理，完善特种作业人员档案信息，特种作业人员必须严格按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，持证上岗作业。
（三）沧州中铁装备制造材料有限公司要严格按照年度安全生产培训教育计划开展培训教育工作，利用自发案例为教材，结合其他事故案例，开展各种形式的事故警示教育活动，警钟长鸣，不断增强员工的危机意识、安全意识。
（四）沧州中铁装备制造材料有限公司要全面开展隐患排查治理活动，主要从人的不安全行为、设备设施及周边环境的不安全状态、管理上的缺陷和漏洞出发，深入细致做好此项工作。在今后的生产经营活动中，要坚决杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为。 渤海新区“5·29”事故调查组
2015年6月11日
本文来源: 安全生产监督管理局
28.10.2015 17:25
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