永清县刘街春蕾幼儿园“12·13”校舍坍塌事故调查报告
12.03.2015 11:59
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，按照省委省政府、市委市政府主要领导指示精神，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，廊坊市政府连夜成立了以吕爱英副市长为组长，市监察局、市总工会、市公安局、市安全监管局、市建设局、市教育局、市住房保障和房产管理局组成的永清县刘街春蕾幼儿园“12·13”校舍坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请廊坊市人民检察院参加，对该事故进行了调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅相关资料、专家分析鉴定、对有关人员调查询问等方式，查清了事故发生的经过，认定了事故原因和性质，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及存在的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
春蕾幼儿园位于永清县刘街乡徐街村。园长郑冬梅，女，1964年4月29日出生，永清县刘街乡徐街村人，原县化肥厂买断职工，中专学历。2009年3月27日经永清县教育局审批核发了民办幼儿园办学许可证，办学许可证号为教民113102360001530，有效期至2015年11月5日。该园审批时占地面积1900平方米，房屋14间，建筑面积310平方米，核定招生人数150人。因原租房协议到期，2014年1月1日与徐街村村委会重新签订了租赁协议，在原14间房屋的基础上增租了3间房屋作为一年级教室使用。截止事故发生时，该园共有房屋17间，建筑面积380平方米，教职工9人，在园儿童199人（其中学前儿童114人，1至3年级学生85人）。事故倒塌房屋系春蕾幼儿园于2014年1月1日增租的3间。倒塌房屋及1至3年级办学未经县教育局审批。
二、事故发生经过和救援报告过程
（一）事故发生经过。
2014年12月13日15时59分许，正值春蕾幼儿园放学时间，新租赁的三间教室突然坍塌，6人被埋。
（二）救援情况。
事故发生后，幼儿园教师、家长及村委会立即进行抢救，同时拨打110、120、119电话，先后将6名被埋儿童救出， 120救护车将伤者送往永清县人民医院抢救，其中3名儿童经抢救无效后死亡。1名轻微伤及2名受惊吓儿童，经治疗、观察无碍后出院。
（三）事故报告情况。
按照规定相关部门逐级进行了事故报告。
三、事故发生的原因和性质
（一）直接原因。
修缮房屋时进行的不当支顶以及屋架下弦杆采用塑性、韧性、冲击韧性及冷弯性能极差的钢材是造成该建筑瞬间垮塌的直接原因。
（二）间接原因。
1、幼儿园安全生产主体责任不落实。
春蕾幼儿园未按照国家教育部《中小学幼儿园安全管理办法》和《安全生产法》要求，建立健全安全生产责任制和规章制度。园长郑冬梅安全意识淡薄，缺乏房屋安全常识。春蕾幼儿园违规办学，私自扩大办园规模，并擅自对后租的三间平房（坍塌的房屋）进行修缮改造，是造成坍塌事故的间接原因之一。园长郑冬梅在发现后租的房屋出现不同程度的损坏，如屋顶漏雨、墙体开裂、房柁弯曲等情况后，既没有及时向有关主管部门报告，也没有请专业的技术人员设计加固方案，而且擅自请村里的泥瓦匠在南北墙砌了两个砖垛作为对屋架的支撑，在柁中间部位对已经出现下弯的柁增设镀锌管予以支撑，这些行为不仅没有起到排除安全隐患的作用，反而进一步加重了房屋损伤的情况。
2、地方政府有关职能部门履职不到位。
①廊坊市教育主管部门履职不到位，没有认真履行对县、乡教育主管部门及小学和幼儿园的监督与指导。对县教育主管部门在申办、审批办学以及在监督管理方面存在的问题失察。
②廊坊市安全监管局对全市教育系统安全工作综合监督不力。
③永清县教育主管部门履职不到位，没有认真履行对该园安全的监督与管理职责，监管措施不到位。对该园日常的安全检查不深入、不细致，未能及时发现倒塌房屋用做教室使用。对该园私自扩大办学层次、增租校舍没有及时发现和查处。
④永清县安全监管局落实安全生产综合监管职责不到位，对幼儿园安全隐患排查不深入、不细致，未能及时发现和纠正幼儿园存在的安全隐患，对事故发生负有责任。
⑤刘街乡教育主管部门履职不到位，尤其乡中心校相关负责人未认真履行对该园安全的监督与管理职责，监管不到位，在两次检查中对该园私自扩大办学层次、增租校舍没有及时发现和上报。
3、地方政府安全生产监管职责落实不到位。
①永清县党委、政府安全生产属地监管职责落实不到位，对县有关单位不依法认真履行职责的情况失察。
②刘街乡党委、政府安全生产属地监管职责落实不到位。对该园安全工作的监督、管理重视程度不够，乡主管领导没有到过该园指导工作。
③刘街乡徐街村委会租赁不具备安全生产条件的房屋，在明知房屋（坍塌的3间房屋）存在安全隐患的情况下仍租给该园使用，且发现用做教室后没有及时向乡党委、政府及相关部门报告，使该园增租的房屋没有得到相关部门的及时、有效监管。
（三）事故性质。
经调查认定，永清县刘街春蕾幼儿园“12·13”校舍坍塌事故是一起死亡3人的较大生产安全责任事故。
四、事故责任认定和处理建议
（一）建议移交司法机关追究刑事责任的人员。
郑冬梅 永清县刘街春蕾幼儿园园长，对事故的发生负有直接责任，根据《中华人民共和国刑法修正案》（六）第一百三十五条规定，因涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关进行处理。依据《中华人民共和国安全生产法》（最新修正本）第九十二条第二款规定，建议由廊坊市安全监管局给予郑冬梅2013年年收入40%的罚款，计人民币5344元的行政处罚。
（二）建议给予相关单位处理意见。
1、廊坊市教育局。负责全市教育系统的安全工作。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位，对民办教育安全教育不够，安全检查要求不严格，排查安全隐患不细致，落实全市教育系统安全工作抓得不细、不深、不彻底。建议由市安委会对市教育局主要负责同志进行约谈。
2、廊坊市安全监管局。负责全市的安全生产综合监管工作。对全市教育系统安全工作综合监督不力。建议由市安委会对市安全生产监督管理局主要负责同志进行约谈。
3、永清县委、县政府。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位，督促全县开展安全监督管理工作不到位，对辖区内学校安全隐患排查治理不细致、不深入。对县有关部门不依法认真履行职责的情况失察。建议永清县县委、县政府就此事故向廊坊市委、市政府做出深刻书面检查。
（三）建议给予党政纪处分及组织处理的人员。
4、范振军。永清县副县长，负责教育工作，分管县教育局。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位；指导督促永清县教育局、刘街乡政府依法开展安全监督管理工作不到位；对永清县教育局、刘街乡政府不依法认真履行职责的情况失察。对事故发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款的规定，建议给予范振军行政警告处分。
5、金雪峰。永清县别古庄乡党委书记（原刘街乡党委书记，负责刘街乡党委全面工作，2014年11月底调任别古庄乡党委书记）。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位；对辖区内学校安全隐患排查治理不够细致、到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十一第第二款的规定，建议给予金雪峰党内警告处分。
6、王树峰。永清县刘街乡党委副书记、乡长，负责刘街乡政府全面工作。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位；对辖区内学校安全隐患排查治理不够细致、到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款的规定，建议给予王树峰行政警告处分。
7、陈华。刘街乡人大副主席，分管刘街乡文教卫生工作。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位；安全教育不扎实，安全检查不细致、不深入，对辖区内学校安全隐患排查治理不得力。对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十一第第二款的规定，建议给予陈华党内警告处分。
8、王海良。永清县教育局党组书记、局长，负责教育局全面工作。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位；对辖区内学校安全隐患排查治理不细致、到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款的规定，建议给予王海良行政记大过处分。
9、王金营。永清县教育局党组成员、副局长，分管教育股、职成教股、安全股等工作。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位；安全教育不扎实，审批把关不严，对辖区内学校安全隐患排查治理不细致、不到位。对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条和第二十一条的规定，建议给予王金营行政记大过处分，同时建议按照相关程序免去其教育局副局长职务。
10、张宝国。永清县教育局职成教股股长，负责民办教育工作。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位；审批把关不严，监督检查不力，对辖区内学校安全隐患排查治理不细致、不深入。对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条和第二十一条的规定，建议给予张宝国行政撤职处分。
11、苍万永。永清县教育局安全股股长，负责教育系统安全工作。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位；审批把关不严，监督检查不力，对辖区内学校安全隐患排查治理不细致、不深入。对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予苍万永行政撤职处分。
12、焦俊杰。永清县人大常委会党组副书记（原永清县安监局党组书记、局长，负责永清县安监局全面工作，2014年11月底调任人大常委会党组副书记）。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位；综合监管不力。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十一第第二款的规定，建议给予焦俊杰党内警告处分。
13、赵振岭。永清县刘街中心校校长，负责中心校全面工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位；对辖区内学校安全隐患排查治理不力，安全检查不到位。对事故发生负有重要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款的规定，建议给予赵振岭记过处分，同时建议按照相关程序免去其中心校校长职务。
14、赵桂金。永清县刘街乡中心校副校长，负责学校安全工作。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位；对辖区内学校安全隐患排查治理不细致、不到位，安全检查不得力。对事故发生负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款的规定，建议给予赵桂金撤职处分。
15、张志强。永清县刘街乡中心校副校长，负责学校教学工作。未能认真落实上级政策规定，不及时报告工作情况，对辖区内挂靠学生的处置不及时，对事故发生负有主要领导责任，属失职行为。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款的规定，建议给予张志强记过处分。
16、任克新。永清县刘街乡徐街村党支部书记。将不符合安全标准的房子租赁给幼儿园，未制止幼儿园违法装修及使用，安全监督不力。对事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予任克新党内警告处分。
17、李金榜。永清县刘街乡徐街村主任。将不符合安全标准的房子租赁给幼儿园，未制止幼儿园违法装修及使用，安全监督不力。对事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予李金榜党内警告处分。
（三）对事故发生单位的行政处罚建议。
永清县刘街春蕾幼儿园，未按照《中华人民共和国安全生产法》（最新修正本）等法律法规规章组织生产，对事故的发生负有责任，建议由廊坊市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》（最新修正本）第一百零九条第二款规定，对永清县刘街春蕾幼儿园处以60万元罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
（一）严格落实中小学幼儿园主体责任，加强现场安全管理。各学校幼儿园不分公办、民办，必须遵守国家法律法规，把保护儿童、学生的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲儿童、学生的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行新《安全生产法》、《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国教育促进法》、《中小学幼儿园安全管理办法》，认真开展隐患排查治理和自查自改，规范校园安全管理，进一步建立健全各项安全生产责任制、规章制度，加强对人员、校舍、房屋、交通安全、消防设施、用水用电、食堂食品卫生及周边环境的监管，确保各项制度落实到位；强化对所属人员的安全教育和培训，使之具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度，掌握本岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；编制事故应急预案，并定期进行应急演练，不断完善应急预案的针对性和实用性，提高应急组织处置能力和人员自救互救技能。
（二）深刻吸取事故教训，强化学校幼儿园专项整治。各县（市、区）特别是永清县、刘街乡及其有关部门要认真开展学校幼儿园专项整治工作，对辖区内学校幼儿园进行全面排查，摸清学校幼儿园基本情况，建立基础台账，将新《安全生产法》宣贯到每个学校幼儿园。要与“六打六治”打非治违专项行动紧密结合，对违法违规办学的学校幼儿园坚决予以取缔。对存在安全隐患的学校幼儿园，制定整改方案，确定整改时间、明确整改责任人，落实整改措施，消除安全隐患，防止类似事故的再次发生。
（三）落实部门监管职责，严格行政许可审批。各县（市、区）特别是永清县、刘街乡各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。规范审查程序，严格审批和备案。强化学校幼儿园监管责任，制定年度监督检查计划，并按照年度检查计划进行监督检查，发现事故隐患，及时处理。
（四）加大政府监管力度，强化乡（镇）村街安全监管。各县(市、区)特别是永清县、刘街乡党委、政府及教育主管部门都要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中存在的问题，坚守安全生产“红线”。申请办学要严把安全生产关，对达不到安全条件的学校幼儿园，坚决予以淘汰；要严厉打击非法违法办学的行为，保护学生健康与安全；要切实理顺乡（镇）、村街安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对乡（镇）、村街安全生产违法违规学校幼儿园放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力，加强学校幼儿园承担社会责任制度建设。
本文来源: 安全生产监督管理局
12.03.2015 11:59
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