唐山市丰润区永庆铸件厂“6·13”其他爆炸瞒报事故调查报告
24.08.2014 19:49
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，唐山市丰润区永庆铸件厂未向当地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，后经群众举报查证属实。事故查证属实后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，6月17日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局和市总工会等相关单位人员参加的“唐山市丰润区永庆铸件厂‘6·13’其他爆炸瞒报事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因和瞒报过程，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位概况及协议签订情况
（一）唐山市丰润区永庆铸件厂（以下简称永庆铸件厂）。
永庆铸件厂位于唐山市丰润区新军屯镇郑八庄村唐山市丰润区万嘉钢铁有限公司院内，为个人独资企业，工商注册号130221200007110。该厂下设办公室、铸造车间，经营范围及方式为铸钢件、铸铁件铸造销售，现有员工30名，其中安全管理人员2名。
（二）张军、刘贺青维修队。
张军、刘贺青维修队是张军和刘贺青雇用5人组建的维修队，该维修队无工商营业执照及相关资质。维修队负责人张军和刘贺青及5名作业人员均未经过专门的安全生产教育培训。
（三）协议签订情况。
2012年4月，张军、刘贺青维修队与永庆铸件厂签订《承包协议》，张军、刘贺青维修队承包永庆铸件厂电炉衬、大包和中间包维修工程。
二、事故发生、抢救和瞒报经过
（一）事故发生经过。
2014年6月12日20时左右，永庆铸件厂铸造车间当班工人开始上班。作业前铸造车间主任王建军组织召开班前会，明确了当班安全注意事项。随后，各岗位人员按分工开始作业。6月13日7时左右，张军、刘贺青维修队工人张秀春、王秀合（两人负责拆除和清理电炉、大包、中间包内耐火材料）到达铸造车间，开始清理铸造车间北侧4号电炉下的废渣。张秀春、王秀合使用铁锹将废渣清理至料斗后，准备用天车吊运料斗将废渣倒入4号电炉旁的翻斗车内。此时天车在铸造车间南侧1号电炉位置处（距离4号电炉约70米），张秀春便前往1号电炉位置，准备把天车开过来。7时20分左右张秀春到达1号电炉位置处。此时，永庆铸件厂铸造车间班长邢海全在车间连铸机平台上（连铸机平台高约7米，在1号电炉南侧约10米处），正安排摇包工张玉俊将需要维修的中间包吊运至地面。张玉俊手持遥控器操作天车（与张秀春准备使用的为同一部天车）吊运中间包，边操作天车边由连铸机平台下到地面。7时25分左右，张玉俊将中间包吊运至铸造车间1号电炉旁地面，看见张秀春在1号电炉旁，便询问其中间包放在什么位置，张秀春告知张玉俊将中间包放在原地即可。随后，张秀春从张玉俊手里接过天车遥控器，并让张玉俊到连铸机平台取大锤，准备清理中间包。7时30分左右，张秀春手持遥控器操作天车将中间包翻倒在地面上，中间包内残渣及残留铁水遇地面积水发生爆炸，导致张秀春受伤。
（二）事故救援过程。
事故发生后，现场人员立即组织救援，并用永庆铸件厂皮卡车（车牌号:冀BVC138 ）将张秀春送往唐山市工人医院进行抢救。当日10时左右，张秀春经抢救无效死亡。
（三）事故瞒报经过。
事故发生后，王建军立即电话向主管安全副厂长邱晓庆报告了事故情况。邱晓庆接到事故报告后分别向厂长李永彬和施工队负责人张军报告了事故情况。张军接到事故报告后与其合伙人刘贺青立即赶往永庆铸件厂，随后赶往唐山市工人医院，在赶往医院途中张军、刘贺青接到张秀春经抢救无效死亡的信息。张秀春经抢救无效死亡后，邱晓庆在医院电话向李永彬做了报告。事故发生后，李永彬未向丰润区安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
三、事故性质及原因
（一）直接原因。
张秀春违反安全规程，将中间包翻倒在存有积水的地面上，致使中间包内残留铁水遇地面积水发生爆炸，导致其死亡。
（二）间接原因。
1.张军、刘贺青维修队无任何相关资质私自承揽永庆铸件厂电炉衬、大包和中间包维修工程。
2.张军、刘贺青维修队安全管理和教育培训不到位，作业人员未经培训取得特种设备作业人员资格证私自操作天车，违章作业。
3.永庆铸件厂安全管理和教育培训不到位，未将张军、刘贺青维修队纳入本企业安全管理体系，安全管理存在漏洞。未对张军、刘贺青维修队工人进行专门的安全教育培训，导致作业人员安全知识匮乏，安全意识淡薄，对作业现场存在的危险因素认识不足，自我防范意识差。
4.永庆铸件厂对外委单位施工资质审核把关不严，将电炉、大包和中间包维修工程承包给无任何施工资质的维修队。
5.丰润区新军屯镇政府和丰润区安监局未认真履行安全监管职责，安全监管和监督检查不到位。
（三）事故性质。
这是一起因安全管理和教育培训不到位，作业人员无证上岗，违反安全规程而导致的生产安全责任事故。
四、责任认定及处理意见
（一）免于追究责任人员。
1.张秀春，男，张军、刘贺青维修队临时雇用工人，负责电炉、大包和中间包清理工作。无证上岗、违章作业，对此起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议由公司内部处理人员。
2.张军，男，张军、刘贺青维修队负责人，负责维修队全面工作。安全管理不到位，对此起事故的发生负有主要责任，建议责令其解散维修队，在未取得资质前不得承揽相关业务。
3.刘贺青，男，张军、刘贺青维修队负责人，负责维修队全面工作。安全管理不到位，对此起事故的发生负有主要责任，建议责令其解散维修队，在未取得资质前不得承揽相关业务。
4.张俊双，男，永庆铸件厂安全员，负责公司作业现场安全生产监督检查工作。监督检查不到位，对此起事故的发生负有主要责任，建议由永庆铸件厂按照企业内部管理规定给予3000元经济处罚。
5.王建军，男，永庆铸件厂铸造车间主任，负责车间全面工作。安全管理不到位，对此起事故的发生负有主要责任，建议由永庆铸件厂按照企业内部管理规定给予5000元经济处罚。
6.邱晓庆，男，永庆铸件厂副厂长，负责该厂安全管理工作。安全管理不到位，对此起事故的发生负有重要责任，建议由永庆铸件厂按照企业内部管理规定给予5000元经济处罚。
（三）建议给予行政处罚人员。
7.李永彬，男，永庆铸件厂厂长，负责该厂全面工作。安全管理不到位，对此起事故的发生负有重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议对其处上一年年收入30%的罚款，计0.9万元；对事故瞒报负有责任，依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第13条第2项之规定，建议对其处上一年年收入100%的罚款，计3万元，合并给予3.9万元的罚款。
对企业其他相关责任人员，建议由永庆铸件厂按照有关法律、法规和企业有关规定进行处理，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
（四）对负有监管职责相关责任人员的处理建议。
8.徐晓明，男，丰润区新军屯镇安监站站长，负责新军屯镇生产经营单位的安全生产监管工作。监督检查不到位，对此起事故的发生负有监管责任，建议给予其行政警告处分。
9.冯彩宝，男，丰润区新军屯镇副主任科员，负责该镇安全生产工作。监督检查不到位，对此起事故的发生负有领导责任，建议由丰润区纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
10.谷孝原，男，丰润区安全生产监督管理局监察四科科长，负责丰润区钢铁轧延企业和高频焊管制造业、铸造行业企业的监察工作。监督检查不到位，对此起事故的发生负有监管责任，建议由丰润区纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
（五）对事故单位及负有监管职责单位的处理建议。
永庆铸件厂安全管理和教育培训不到位，对事故发生负有责任；未按规定上报事故，对事故瞒报负有责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第14条第2款之规定，建议给予永庆铸件厂20万元经济处罚；依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第12条第1款之规定，建议由唐山市安全监管局给予永庆铸件厂200万元经济处罚，合并给予220万元经济处罚。
（六）建议责成丰润区新军屯镇政府向丰润区人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
五、事故防范及整改措施
（一）永庆铸件厂要严格执行有关安全管理规定，切实落实企业安全生产主体责任，举一反三，深刻汲取此次事故教训，在全厂开展一次安全生产大检查，全面排查和消除各类安全隐患，杜绝各类事故再次发生。
（二）永庆铸件厂要加强外委施工队伍管理，严格审核外委单位施工资质，要与有资质的施工单位签订有效的施工合同，并加强对其施工过程的安全监管。同时要严格审核施工人员的从业资质，严禁无证上岗。
（三）永庆铸件厂要认真开展安全教育培训，尤其要强化对外委施工人员安全教育培训，确保从业人员具备对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升从业人员的安全意识和技能。
（四）永庆铸件厂要高度重视安全生产工作，认真学习《生产安全事故报告和调查处理条例》、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》等法律法规和文件，切实做好生产安全事故信息报告工作，不得迟报、漏报、谎报和瞒报事故。
（五）丰润区新军屯镇政府和丰润区安监局要认真汲取事故教训，依法履行安全监管职责，切实加强对辖区和监管职责范围内各类生产经营单位的安全监管和监督检查，真正做到安全生产监管“全覆盖”。
唐山市丰润区永庆铸件厂 “6·13”其他爆炸瞒报事故调查组 2014年7月10日
本文来源: 安全生产监督管理局
24.08.2014 19:49
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