保定市永兴建筑安装工程有限责任公司“2.25”坍塌事故调查报告

　　2014年2月25日14时30分左右，保定市永兴建筑安装工程有限责任公司在河北保定槐茂有限公司锅炉房改造施工时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失60.38万元。
　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，保定市新市区政府于2014年3月3日成立了由区安全监管局、区监察局、区公安分局、区总工会、区住建局等有关部门人员参加的保定市永兴建筑安装工程有限责任公司“2?25”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
　　一、事故发生单位及工程概况
　　（一）事故发生单位概况。保定市永兴建筑安装工程有限责任公司（以下简称永兴建筑公司）。成立于1991年，营业执照注册号130600000007693，注册资金2531万元，安全生产许可证编号（冀）JZ安许证字【2005】000909，有效期2011年3月21日至2014年3月21日，经济类型有限责任公司，经营地址位于保定市高开区电站路8号，法人代表张士臣。经营范围房屋建筑工程施工、建筑装修装饰工程、钢结构工程。资质等级为房屋建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级。
　　（二）工程概况。2014年2月20日，永兴建筑公司与河北保定槐茂有限公司签订了锅炉房改造合同，合同约定改造内容为锅炉房屋顶改造；锅炉房门口拓宽至高3.7米、宽3.5米和混凝土基础约3.5立方米三项，完工时限2014年2月22日到3月1日，承包费28000元（含工料）。合同中双方约定了安全生产责任。
　　二、事故发生经过及救援过程
　　（一）事故发生经过。
　　2014年2月25日8时左右，永兴建筑公司安排谢红军、王金奎、贾立新3名工人对锅炉房门口进行拓宽，三人先搭好活动脚手架，一个放在门口里侧，一个放在门口外侧，然后站在上面轮流干活，14时15分左右，王金奎站在门口里侧的脚手架上用电镐进行拆除作业，贾立新在门口外侧脚手架上协助作业，谢红军站在门口外侧休息，突然门口上方有一块墙体坍塌，将门口内侧的脚手架砸中，致使脚手架散落，王金奎随之跌落下来，被散落的脚手架钢管头划中颈部受伤。
　　（二）事故救援过程。
　　事故发生后，施工人员谢红军立即组织救援，并拨打了120急救电话。120急救车于14时40分左右赶到现场后，立即对王金奎进行现场抢救。14时50分左右，王金奎经抢救无效死亡。
　　（三）事故报告情况。
　　事故发生后，现场施工人员谢红军立即电话通知了永兴建筑公司项目经理张钢，张钢接到报告后于15时10分向新市区安监局进行了报告。新市区安监局接报后，立即组织有关人员赶赴现场，在初步核实情况后于17时05分向保定市安监局进行了报告。
　　三、事故原因和性质
　　（一）直接原因。
　　王金奎冒险进行拆除作业，违反拆除安全技术规范，作业过程中未采取必要的支护措施，造成墙体坍塌，导致王金奎跌落后被散落的脚手架钢管划破颈部死亡。
　　（二）间接原因。
　　1.永兴建筑公司未认真落实相关法律规定的各项安全生产职责，未按有关规定制定安全施工作业方案，未严格落实企业安全生产主体责任。
　　2. 永兴建筑公司安全教育培训不到位。公司未按规定对施工人员进行安全教育和培训，员工缺乏必要的安全知识，安全意识淡薄，存在违规作业现象，自我安全保护意识不强。
　　3. 永兴建筑公司安全管理不到位。未严格要求施工人员落实相关操作规程，且对现场作业疏于管理，缺少有效的监督，造成施工过程安全管理失控，未能及时发现并制止违章行为。
　　（三）事故性质。
　　这是一起因违章操作、安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。
　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
　　（一）免于追究责任人员。
　　1．王金奎，永兴建筑公司职工。其安全意识淡薄，冒险作业；违反安全管理制度和安全操作规程，未对墙体采取必要的支护措施，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
　　（二）建议公司内部处理人员。
　　2．张刚，永兴建筑公司项目负责人，负责河北保定槐茂有限公司锅炉房改造工程。未尽到安全管理职责，对事故发生负有主要责任。责成永兴建筑公司依照内部规定对张刚进行处理，处理结果报新市区安全监管局备案。
　　（三）建议给予行政处罚人员。
　　3．张士臣，永兴建筑公司法人代表、董事长，负责公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议新市区安全监管局对其处2013年年收入30%的罚款，计3780元。
　　（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
　　保定市永兴建筑安装工程有限责任公司。未依法履行安全生产主体责任，未按规定对施工人员进行安全教育和培训，职工安全意识淡薄，违章、冒险作业，且对现场作业疏于管理，缺少有效的监督，造成施工过程安全管理失控，未能及时发现并制止违章作业行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，建议由新市区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，对永兴建筑公司处10万元的罚款。
　　五、事故防范和整改措施建议
　　（一）永兴建筑公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善安全生产“三项制度”，并加以落实。
　　（二）永兴建筑公司要加强对职工的安全教育和培训，增强职工安全意识，未经安全教育培训合格的，不得上岗作业。要进一步强化对作业现场的安全管理，确保施工作业安全，杜绝“三违”现象。
　　（三）永兴建筑公司要全面开展公司各部门及在建工程施工现场的隐患排查治理工作，对查出的隐患，要立即整改，一时难以整改的，要明确专人负责，确保整改到位。坚决杜绝类似违章、冒险作业的发生，努力防范类似事故。

　　保定市永兴建筑安装工程有限责任公司
　　“2.25”坍塌事故调查组
　　2014年3月25日