中核沽源铀业有限责任公司水冶厂“5.19”高处坠落事故调查报告
16.07.2014 11:39
本文来源: 安全生产监督管理局
沽源县委县政府高度重视，要求依法依规开展事故调查，严肃处理事故责任单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，以事故教训推动全县安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，5月22日，沽源县政府成立了由县安监局牵头、县监察局、县公安局、县总工会等有关部门人员参加的“沽源县中核沽源铀业有限公司水冶厂‘5·19’高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请县人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
水冶厂是中核沽源铀业有限责任公司下属两个生产经营单位之一(除此以外还有矿山开采企业),企业性质为国有控股有限责任公司。该企业因涉及核原料生产、提纯工艺，行业管理由国防工办负责，安监部门仅负责矿山开采企业安全生产工作。由于该公司行业特点，公司下属两个生产经营单位对外相对独立，水冶厂负责人高宪立。水冶厂下设破磨、浸出、萃取、沉淀、水处理、动力等6个车间，设专职安全员3人，现有员工260余人。2007年6月国防科工委批复立项，项目于2007年9月开工建设，2009年4月基本建成并启动试生产。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
5月19日2时45分，水冶厂破磨车间磨机岗位当班员工潘刚刚和班长刘晓军当班时，发现1号球磨机给料不足（因下雨导致原料潮湿，物料板结，下料不畅），潘刚刚通过电话告知破碎岗位当班员工张河、苏玉金，张、苏两人商议由苏玉金到1#粉矿仓顶部查看仓内物料状况。约15分钟左右后，潘刚刚发现球磨机给料仍没有变化，又与张河取得联系，确认苏玉金已去1#粉矿仓查看未返回岗位。潘刚刚立即到粉矿仓及沿途巡查。3时左右，到达粉矿仓顶部仍未发现苏玉金本人，只见可移动皮带机的机头已从1#粉矿仓进料口处移动至对辊进料口处。随后，潘刚刚用手电筒从1#粉矿仓进料口向下探照，发现粉矿仓正下方有顶安全帽，立即将此情况报告班长刘晓军，刘晓军判断苏玉金掉进了粉矿仓。
（二）事故救援过程。
事故发生后，刘晓军与潘刚刚一起停止了皮带机和球磨机的运转，迅速通知就近车间当班人员到1#粉矿仓救援，同时向水冶厂厂长高宪立进行了汇报，高宪立随即向公司领导进行了汇报，并拨打120急救中心求救，同时组织现场应急救援。张河和刘晓军用安全绳把腰部绑住，下到粉矿仓内，此时苏玉金已被粉矿掩埋至颈部，他俩立即扒开粉矿，将苏玉金从粉矿中抬出，整个过程持续约20分钟左右。3时40分左右大伙把苏玉金抬上公司皮卡车送往沽源县医院，途中又将其转至120急救车上，4时15分苏玉金被送至沽源县医院。经抢救无效，于当日4时30分死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
苏玉金检查粉矿仓贮料状况时，注意力不集中，不慎失足，从进料口坠入料仓，仓内贮料发生坍塌将其掩埋，致其窒息死亡。
（二）间接原因。
1、粉矿仓进料口（500mm*950mm）设计上存在缺陷（事故后发现），没有安装篦栏，未达到本质安全要求，苏玉金查看粉矿仓贮料状况时，不慎失足，从进料口坠入粉矿仓。
2、安全教育培训不到位，苏玉金安全意识淡薄，查看粉矿仓储料状况时没有采取有效的安全措施。
（三）事故性质。
根据以上事故原因分析，事故调查组认定这是一起因生产设施设计存在缺陷、安全教育培训不到位导致的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1．苏玉金，水冶厂球磨车间破碎工。安全意识淡薄， 在查看粉矿仓储料状况时，注意力不集中，安全措施不到位，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2．刘晓军，水冶厂球磨车间班长，负责事故当班全面工作。未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议水冶厂给予其行政记大过处分，并按照企业内部奖惩办法给予经济处罚。
3．赵彦清，水冶厂专职安全员，负责水冶厂安全生产工作。组织开展安全教育培训不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议水冶厂给予其行政记过处分，并按照企业内部奖惩办法给予经济处罚。
（三）建议给予行政处罚人员。
4．张宪立，水冶厂厂长，负责水冶厂全面工作。未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议沽源县安监局对其处上一年年收入30%的罚款，计1.82万元。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
水冶厂未认真落实安全生产主体责任，安全教育培训工作不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由沽源县安监局处10万元的行政罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）水冶厂要认真吸取本起事故教训，对所有料仓大口径进料口加装篦栏，防止坠落事故再次发生。同时要举一反三，在全厂开展一次彻底的安全生产大检查，消除事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
（二）中核沽源铀业有限责任公司要进一步加强职工安全教育培训，增强目的性、针对性、实效性。牢固树立“安全第一”的理念，认真开展反“三违”活动，增强广大职工的安全意识和遵章守纪的自觉性。
沽源县中核沽源铀业有限公司 “5.19”事故调查组 2014年5月26日
本文来源: 安全生产监督管理局
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