暴力事件频发背后的制度缺失

　　8月，涉医暴力再次成为医务人员“同仇敌忾”的话题，而关于医患关系的讨论也再次成为舆论关注的焦点。为何在相关机制建立、针对性规定频出的大背景下，涉医暴力事件不仅没能减少，反而呈愈演愈烈之势？在这个疑问的背后，不只是伤痛，更多的是无奈与困惑。

　　节节攀升的数字

　　8月30日，在湖南省岳阳市第一医院急诊科，两名护士遭到殴打。而就在此前的8月21日，因为发生在急诊科的一起伤医事件，岳阳市第二人民医院近百名医务人员集访市政府。今年8月，从湘潭产妇死亡事件开始，在短短十几天，全国多地曝出医务人员受到恐吓甚至被袭击的事件。

　　近年来不断发生的涉医暴力事件，已成为医疗行业挥之不去的梦魇。

　　中国医院协会发布的《医院场所暴力伤医情况调研报告》显示，2008年~2012年，发生暴力伤医事件的医院从47.7%上升至63.7%，针对医务工作者的暴力袭击（包括口头辱骂、威胁、殴打甚至凶杀事件）每院平均数量从21起上升至27起，增幅几乎达到30%；因暴力伤医事件造成财产损失的医院比例由58.0%升至68.2%，损失金额在10万元以上的医院比例也由8.0%升至11.8%。

　　来自北京大学的一份课题研究，则印证了这份调查报告的结论。课题组表示，据不完全统计，各地公开报道的恶性暴力袭医事件数量近10年来年均增长近30%。2012年，全国每家医院年度发生患者打医生事件的平均数字是27.3起，2008年时是年均20.6起。自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，70%的医院发生过患者殴打、威胁、辱骂医务人员事件。

　　相关政策落地了吗

　　4月24日，最高人民法院举行新闻发布会，发布了由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生计生委联合制定的《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》。该《意见》明确了6类要依法严惩的涉医违法犯罪行为，并提出了积极预防和妥善处理医疗纠纷的具体意见。

　　“这是目前中央为打击涉医违法行为出台的最有力的政策之一。”中国医师协会法律事务部主任邓利强说，在这个问题上，高层的态度和决心已经非常明确。

　　实际上，近年来，相关部委已经多次联合发文打击涉医违法行为。2007年，公安部与原卫生部联合发出《关于开展创建“平安医院”活动的意见》，2009年又做了进一步强化。2013年10月，国家卫生计生委办公厅与公安部办公厅又发布《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》。2013年12月，11个部委联合发布《维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案》。

　　然而，在实际工作中，上述规定到底落没落地？

　　邓利强说，他在与基层医院接触时，常常感觉“政策执行不够到位”。就在上个月，他刚刚在河南省一家县医院目睹了一场医闹事件，医院的门诊大厅被设成灵堂，堵门烧纸闹得乌烟瘴气。“我问院长，4月中央不是刚出了文件要维护医疗秩序吗？为什么不报警？院长说，报了好几次，刚开始还来看看，后面干脆就不来了。” 邓利强说，虽然在文件中对涉医违法犯罪行为如何处理写得很清楚，但是在一些地方，政府和公安部门根本就没把这个文件当回事。因为医院再怎么被折腾，也影响不到县委书记的官帽子。

　　一旦医闹演变为涉医暴力事件或者公共事件，地方政府的态度则会走向另一个极端。在一家曾经发生过暴力血案的医院，该院医务科主任告诉记者，现在政府是所谓“维稳式调解”，就是为了维稳，抱着大事化小、小事化了的心态。对内让医院赶紧掏钱买平安，对外则是压制声音，甚至连举行遇害医生的追悼会都被要求要控制消息传播。而这种“维稳式调解”的思路，只能催化医患关系的进一步恶化。

　　司法救济没有跟上

　　作为预防涉医暴力事件的前置预防环节，中央出台的多部门文件，特地为医疗纠纷的处理明确了3道程序：第一，医疗机构设立专门的投诉管理部门；第二，引入第三方调解机制；第三，在第三方调解无效等情况下起诉至人民法院的医疗损害赔偿案件，法院应当及时立案受理，积极开展诉讼调解，对调解不成的，及时依法判决，切实维护医患双方的合法利益。

　　最近两年，鉴于医疗纠纷的增多，各地纷纷组建了医疗纠纷人民调解委员会，引导医疗纠纷在进入法庭前先行人民调解。据国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红介绍，截至2013年年底，全国共建立独立的医疗纠纷人民调解组织2925个，基本实现地市全覆盖，2013年共受理医疗纠纷人民调解案件53189件，调解成功率达88%。

　　“但是对于重大损害案件如引起死亡、严重残疾涉及巨额赔偿的案件，人民调解往往无能为力，要经过司法诉讼，而这往往就是这些案件也最容易引爆冲突。”从事医疗纠纷案件代理的医疗律师刘晔告诉记者。

　　对于一些专家指出患者不愿意走法律程序是因为时间长、胜诉率低，刘晔认为，最主要的问题还是赔偿额度。他曾撰文表示，美国、德国、日本等国的医疗诉讼患者胜诉率也很低，甚至比中国还低，但胜诉后获得的赔偿则极高。比如，美国一位患者在透析时感染丙型肝炎，法院判决的赔偿达上亿美元。同样的案子，在中国，如果法院判决不过区区几万元。

　　在他看来，国家一方面鼓励患者走的法律途径维权，另一方面却在立法上不支持高额赔偿，这样的立法是不诚实的。“如果理性、公正的公权力救济跟不上，那么私力救济必然乘虚而入，而私力救济基本上会导向非理性、暴力。”

　　医务人员表示失望

　　暴力事件的接连发生，让医生们采取了不同以往的方式表达抗议。

　　近日，在湖南、上海等地，相继有医生发表声明，称不愿再为伤医者提供治疗。而在云南等地，也有遭遇医闹的医生前往政府上访，要求维护医疗场所秩序。而这些消息传出后，又在社会上产生了新一轮争论，支持方和反对方在网络上相互攻击，结果将本应理智的沟通异化为情绪的宣泄和对骂。

　　更多的医务人员开始公开表达他们的失望。根据中国医院协会的调查显示，医疗行业对当前我国医疗执业环境的信心下降到了谷底，只有不到一成的受访者认为目前执业环境尚可，而近六成的受访医务人员直接给了差评。

　　医务人员自身的基本权益急需得到保护。“说是救死扶伤的行业，结果到头来连自己的安全都保全不了，真是对这个社会感到悲哀。”一名年轻的医生说。

　　有调查发现，涉医暴力事件对医务人员最大的影响主要体现在心理层面。由于心存顾虑、心理压力大甚至害怕遭遇患者或其家属的突袭，28.4%的医务人员会倾向于选择自我保护性诊疗方式给患者诊疗，有20.7%的医务人员动过放弃从医的念头，有19.1%的医务人员表示目前的医疗执业环境让自己无法安心行医而计划转行，11.7%的医务人员表示自己在诊疗时对患方会心存戒备。

　　医患纠纷升级使得一些医生在日常诊疗中不得不采取一些自我保护的策略，比如多做一些检查来预防可能会出现的医疗纠纷。也有医生担心出现意外，不敢为急重症和高危患者实施一些正在成熟中的医疗技术。还有医生认为，目前，我国涉及规范调整医患关系的法律、法规、规章等多达100余部，但仍存在许多空白，比如对医疗事故的适用范围标准、过错鉴定等方面还有待进一步明确。再比如，我国的医疗风险补偿制度尚未出台，缺乏非医务人员过错的医疗损害补偿等，容易导致医患矛盾升级。此外，能够维护医生合法权益的法律依据也很不成体系。当面对医疗纠纷诉讼时，医生往往会处于无法可依的被动局面。

　　反思，需要多层级多方向

　　采访中，有专家表示，尽管在涉医暴力事件中医生认为自己是弱者，在目前的医患关系中，绝大多数患者依然是处于劣势的。面对现在这样的局面，如果医生只是批判而没有反思，许多民众并不会接受。

　　实际上，这样的反思在医界早已开始。北京肿瘤医院名誉院长徐光炜专门给《健康报》写信，回忆自己曾经的误诊经历，并呼吁医患之间多些沟通和理解。中华医学会眼科学分会常委兼副秘书长赵明威也撰文表示，目前很多医患纠纷，有社会的原因，也有医学教育的不完善，更有医生自己的原因。通过良好的医患沟通，才能架起医生与患者心灵的桥梁，让精进的医术能真正造福患者。

　　而更多反思的声音，指向了医疗体制。

　　复旦大学医院管理研究所副所长章滨云曾在接受记者采访时表示，医疗纠纷问题可以分为3层，从宏观层面看是体制问题，最主要是优质医疗资源缺乏导致看病难；医疗保险和保障水平不高，自付比例过高导致看病贵；中观层面是诚信在各行业缺失以致医患之间往往缺乏信任、医院收入支出分配制度、一些媒体不恰当引导、医院服务流程与诊疗规范；在微观层面是个体原因，包括医者技术、情商等，患者病情、情绪等。

　　除了医疗保障体制和医院以药补医带来患者就医经济负担加剧引发纠纷乃至暴力发生，医疗资源分配的畸形发展，使最优质的医疗资源集中于大城市的大型公立医院，以至于患者全部涌向大医院，就医的额外负担急剧增加，身处大医院的医生们也苦不堪言。当疲劳的医生面对焦虑的患者，稍有冲突就可能演化为纠纷甚至伤害。

　　社会矛盾直接转化为医患矛盾，医生成为体制的替罪羊，根源在于不合理的医疗卫生体制和不完善的社会保障体系。问题的关键，首先是优质的医疗资源、卫生服务提供远远不足，这需要建立分级诊疗和双向转诊制度，缓解医疗资源紧张困局。另一方面，在公立医院改革中，完善医院补偿机制、提高医务人员合理收入，以及医师多点执业乃至自由执业。

　　“这将是一个长期但又必须经历的过程。”一位长期关注医患关系问题的专家告诉记者，一旦陷入“以暴制暴”泥沼之中，医患双方都没有能力扭转这一局面，“要解决这个问题，是社会多个系统共同调整才能做到的事情。”