医改进行时●医联体建设 方向比速度更重要

　　国务院医改办、国家卫生计生委日前在广东省深圳市召开的全国医疗联合体建设现场推进会上披露了这样一组数据：今年上半年，全国医疗机构下转患者239.6万人次，已高于2016年全年水平；全国县域内就诊率达82.5%，较2016年年末增长2.1个百分点。变化的发生，得益于基层服务能力的不断提升，也印证了医联体建设的推手作用正在逐步显现。

　　但仍不得不承认的是，我国医联体建设还处于起步阶段。为防止出现“推而不联、联而不动、动而乏力”的情况，推进医联体建设的方向远比速度更重要。

　　 强基层惠群众是金标准

　　深圳市副市长吴以环说，该市组建了11个医联体，基本实现行政区全覆盖。全市二级、三级公立医院全部设立专门机构，负责协调双向转诊工作，落实“四个优先”：基层医疗集团内各医院将专科号源优先配给社康中心，对社康中心上转病人优先接诊、优先检查、优先住院。围绕居民健康需求这个中心，基层医疗集团开始主动协同公共卫生机构开展学校卫生、慢病管理、老年健康管理、癌症基因早期筛查项目等工作，提高了居民健康管理水平。

　　为推进病人下转，江苏省镇江市推行康复联合病房，将符合下转指征的患者及时下转到社区联合病房，由社区机构提供后续的康复治疗和健康服务，上级医院专科医生定期查房，让患者以社区的收费标准，享受三级医院的医疗服务。镇江市副市长孙晓南说，2016年，该市共开设76个全—专联合门诊，下派专科医生服务1340天，接诊近4万人次，全市康复联合病房共下转康复期病人946人。

　　天津市胸科医院依托胸痛中心与全市126家医疗机构、河北省5家医疗机构签订合作协议，初步形成面向基层社区的胸痛专科联盟。该院院长郭志刚说，通过佩戴移动终端，患者可以实时将心电图上传到胸痛中心，系统可对特殊情况进行报警。医院专家团队可实时指导社区医生判读心电图并出具诊断报告。2014年，天津市急性心肌梗死死亡率在全国率先出现拐点，连续3年下降。

　　浙江省舟山市是我国第一个以群岛建制的地级市。该市副市长方维说，为解决海岛居民就医不便问题，该市积极打造舟山群岛网络医院，全面推进包括专家门诊、远程会诊、远程诊断、远程预约转诊等服务，共计13个专科、100余名副高级以上专家参与其中。按目前的年服务量计算，远程医疗每年能为海岛患者节省支出2920万元。

　　医联体建设不是“跑马占荒”

　　医联体建设绝不是追求大医院的无序扩张，而是要做强基层，使居民能够就近就医。这要求在医联体内部建立责任分担机制，明确政府、医院、基层医疗卫生机构的职责和定位，形成责任共同体和管理共同体。

　　吴以环说，为调整优化医疗资源结构布局，深圳市制定了区域医疗机构设置规划，全面理清医疗卫生机构的功能定位，在全市规划组建布局15家基层医疗集团和17家综合性区域医疗中心，构建“区域医疗中心+基层医疗集团”两级医疗服务体系。基层医疗集团主要通过整合区属公立医院、社康中心组建而成，承担区域内基本公共卫生、基本医疗和家庭医生服务。区域医疗中心由市属综合医院和专科医院转型升级而成，主要承担疑难复杂病症诊疗服务、医学人才培养、重点学科建设、重大医学科技攻坚等任务。

　　在延安市，以延安大学附属医院为总医院、延安大学医学院为人才培养平台的紧密型医联体已成立3年半了。延安市医改办主任郝建东说，延安市4家县医院作为分院，统一交由总院管理。总医院与县政府签订委托协议，向分院选派领导和专家，对分院的发展同规划、同建设、同考核。政府对分院投入只增不减，市财政另外每年安排1000万元专项资金作为集团奖励基金。总院严格落实医务人员到分院服务规定，并每年为分院引进医学本科生不少于10名。随着县域医疗服务能力明显增强，总医院的功能定位也更加明晰：年门诊人次、出院人次和手术例数逐年下降，三四级手术和日间手术比例明显增加。

　　安徽省天长市在建机制上下了一番功夫。天长市长朱大纲介绍，该市建立分工协作机制，确定县级医院122种、乡镇卫生院50种收治病种目录，明确县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单。3个县域医共体之间合作互补，实行关联转诊，不得直接转往市外。

　　天长市在医共体内开展医师多点执业，建设区域HIS、影像、检验、心电、病理等中心，实现医共体内信息互通、检查结果互认。镇江市也在医联体内建设统一的医学影像、检验检查、消毒供应等中心，实行大型医疗设备统一管理、共同使用，推动优质资源辐射基层。

　　兼顾各方做好“共”字文章

　　医联体建设涉及多方参与主体，这就需要通过政府强有力的组织推进和部门协调联动，创新利益分配机制，把相关各方结成利益共同体，激励引导医院、基层医疗卫生机构、医务人员乃至居民自觉自愿地参与医联体建设。

　　深圳市规定医保参保人首诊到社康中心并按规定转诊，门诊费用纳入医保基金支付范围；将社康中心的门诊补助最低标准提高到40元/人次，高于三级医院门诊补助标准，引导医院主动向社康中心分流普通门诊。镇江市对于医疗集团下派的全日制坐诊、全—专联合门诊科医生，分别给予年人均8万元和日人均300元的经费补助。舟山市卫生计生、发改、财政、社保等部门则共同建立了远程医疗保障机制，明确各项远程服务项目收费标准和医务人员分配比例，并将远程心电、远程影像、远程门诊等纳入医保报销范围。

　　要打通阻碍机构协作、资源整合的各种壁垒，还需要服务购买方建立科学的付费机制，激励供方提供高质量、低成本的服务。为此，深圳市全面推行“总额管理、结余留用”的医保基金管理方式改革，明确结余部分奖励给基层医院集团，引导基层医疗集团下沉资源，主动加强签约参保人的预防保健和健康管理。山西省在县域推进紧密型医疗集团，将县、乡、村三级医保基金统一打包支付，规定结余的60%用于提高医务人员待遇。天长市实行了按人头总额预付制，将新农合基金交由牵头医院统筹管理，年底结算，超支由县级医院承担，结余由县乡村按6：3：1比例进行分配，把医保基金从医院收入变成成本，倒逼医共体内各机构主动控制不合理费用，降低外转患者，尽最大努力减少居民患病。