关注日间手术系列：手术流程变革考验管理水平

　　由于可以降低手术成本，减少手术等待时间，降低平均住院日，近两年，日间手术在业界快速升温。同时，由于需要配套的流程再造、革新技术支撑，以及医院内外管理政策调整，日间手术也被视作一场外科手术的深层变革。

　　 改变传统住院模式——

　　 让有限医疗资源发挥更大效益

　　“传统的住院模式一定要改变吗？”上海交通大学医学院附属仁济医院院长李卫平告诉记者，在许多关于日间手术的论坛和学术交流现场，自己经常会被问到这个问题。他的答案是，把1000张床当3000张床来用，提升床位周转率和“含金量”，让有限的医疗资源发挥更大的效益，应该是医院开展日间手术的最大动力。

　　据记者了解，2006年5月，作为上海市级医院的出资人，上海申康医院发展中心选择仁济、新华等6家医院作为首批日间手术试点医院，如今，上海市已成为开展日间手术最普及的地区之一。

　　申康医疗事业部主任赵蓉认为，开展日间手术模式，需要医院配套跟进医疗资源的调配统筹，比如医疗资源投入的精细测算，诊疗服务的规范开展，患者就诊流程的合理设计等，有利于提升管理水平，同时还为三级医院提高诊疗难度，收治急危重症患者留出了空间。

　　根据申康的一项调查，实施日间手术后，上海市级医院所涉病种均次费用有所下降，幅度从15%~60%不等。病人院前等候时间显著缩短，以上海市某妇产科医院为例，该院的宫颈科患者等待手术时间，从之前的6个月降到了1个月以内。

　　安全保障是核心问题——

　　 考验医院的临床和管理能力

　　据记者了解，2011年~2013年，全国日间手术例数年增长约48.7%。2013年，我国日间手术占择期手术的比例为6.6%。然而，与发达国家相比，我国的日间手术只能说是处于初期摸索阶段。

　　2014年，欧洲许多国家的日间手术量已占择期手术的一半左右，美国日间手术占比更是高达80%。李卫平认为，相较于传统的住院手术，日间手术需要更强的技术支撑。我国许多大型医院，其实都已经具备开展日间手术的技术实力。截至2015年年底，我国建立日间手术中心的医疗机构大约有100家。

　　开展日间手术，就会有大量病人在短时间内入出院，赵蓉认为，如何保证患者安全，考验的是医院的临床和管理能力。一家大型医院的管理者坦言，日间手术对质控、信息化支撑等条件要求很高，在目前住院患者排队的情况下，很多医院缺乏开展的动力和意愿。

　　日间手术的安全是广大患者最关心的问题。李卫平说，老百姓普遍会把传统手术模式下的伤口拆线，作为术后康复出院的标志，因此对日间手术的安全性有疑虑。而许多大医院的管理者认为，通过完善相关管理制度，日间手术在院内的安全基本可以保障。问题是，术后病人康复普遍缺乏社区支持。

　　申康的一项调查也显示，2014年3月～5月，上海市4家三级医院共收治400名日间手术患者。在这些患者中，不需要拆线换药的比例仅为37.4%，即六成以上被调查者在手术治疗后需要再次就医，其中，57.4%的患者选择原手术医院进行换药拆线，24.4%的被调查者选择到附近的社区卫生服务中心，12.4%选择到附近的其他二级、三级医院。

　　这项调查认为，制约社区卫生服务中心对日间手术患者康复支持的主要原因在于，开展日间手术的大医院和社区的协作体系没有建立，日间手术患者的康复转诊通常为医院到社区的单向转诊，没有形成系统的双向转诊流程与模式。

　　医保政策配套跟进——

　　不住院优先 也别小病大治

　　记者了解到，我国大部分地区的基本医保报销政策，对日间手术试点医院的费用支付仍以按项目付费为主，术前、术后发生的费用一般不予报销或很少报销，这种住院优先的医保支付制度，成为制约日间手术发展的重要因素。日间手术提倡使用的短效、速效麻醉药、麻醉技术与先进监测设备，往往没有纳入医保报销范围。

　　国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究中心副主任于丽华说，日间手术患者的术前检查在门诊进行，然后进行住院手术，有些在短暂观察后还需要转诊去社区或再来院复查，这些变化都对现行的医保支付方式提出了挑战。

　　目前，各地医保对日间手术的支付大致分为两种：一种是将日间手术费用按门诊费用进行支付；另一种是仅将在院手术当日的费用按住院费用进行报销，在门诊检查和术后康复的费用按门诊费用处理。中国日间手术合作联盟主席张振忠对记者说，对于日间手术报销政策的放宽，医保管理部门有着不少的担忧。比如，日间手术会不会小病大治，会不会使可以在门诊解决的患者借机享受住院患者的报销待遇？

　　2015年，江苏省卫生计生委联合省人社厅、物价局联合印发了该省《关于推进城镇基本医疗保险日间手术按病种收付费工作的通知》，对老年性白内障等20个病种实施日间手术进行单病种付费，打通外部政策通路，理顺内部管理流程，医院超支自负、结余留用。此举被认为是国内日间手术支付方式改革的“典范路径”。

　　张振忠建议，我国应尽快建立起适应日间手术发展的医保支付方式，促进医疗资源高效、节约、自律利用。“对日间手术运用DRGs付费方式，是比较理想的医保支付模式。目前还没有条件开展DRGs的地方，则可以推行单病种付费的方法，将患者门诊检查、住院费用和转诊社区发生的费用一并打包支付。”

　　多位受访者认为，从我国医疗机构目前的管理水平来看，日间手术还是应该先从大型综合医院开始推广，国家也应当尽快出台相关规范和文件，明确日间手术管理制度、规范和准入标准，并界定不同级别医院在日间手术中的功能定位和分级诊疗流程。