2016年12月21日国家卫生计生委媒体沟通会文字实录

　　时　间 ：2016年12月21日
　　 地　点 ：西直门办公区2号楼1层新闻发布厅
　　 主持人 ：刘哲峰　国家卫生计生委宣传司新闻处处长
　　 嘉　宾 ：王爱荣　上海申康医院发展中心规划绩效部副主任

　　　　　　张天晔　上海市卫生计生委基层卫生处

　　　　　　俞新乐　浙江省卫生计生委医政医管处处长

　　　　　　杨孝灯　福建省尤溪县医院院长

　　　　　　刘跟党　河南省宜阳县卫生计生委副主任

　　　　　　李润萍　云南省禄丰县新农合管理办公室副主任
　　 刘哲峰:
　　各位媒体朋友，大家上午好。欢迎参加国家卫生计生委媒体沟通会。今天沟通会的主题是重点为大家介绍我们国家部分的省市在深化医改方面一些典型的案例，给大家讲一些故事。根据今年11月两办转发的《国务院深化医改卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，根据这个重要文件精神，也为了进一步宣传各地深化医改的进展和经验，今天我们召开这次专题新闻发布会。

　　首先，我给大家介绍一下今天到场的各位来宾，我们为了尽可能在年底前多给大家提供点猛料、故事，所以多邀请了几位来宾，他们是：上海申康医院发展中心规划绩效部副主任王爱荣女士；上海市卫生计生委基层卫生处张天晔先生；浙江省卫生计生委医政医管处处长俞新乐先生；福建省尤溪县医院院长杨孝灯先生；河南省宜阳县卫生计生委副主任刘跟党先生；云南省禄丰县新农合管理办公室副主任李润萍女士。我们请这六位为大家介绍一下各自所在的地区和单位深化医改方面的经验，并回答问题。首先有请上海申康医院的王主任给大家介绍一下上海市推行市级公立医院院长绩效考核的有关情况。
　　 王爱荣:
　　各位媒体朋友，上午好。下面我代表上海申康医院发展中心，向大家汇报一下上市级医院绩效管理实践与探索，为科学评价医院院长的管理业绩，引导医院坚持公益性、保持高效率，发展可持续，调动积极性，上海申康医院发展中心自2006年起在国内率先建立了以公益性为核心、兼顾运行绩效的大型三级公立医院院长绩效考核指标体系，连续十年应用于上海28家三级医院。截至2015年底，28家医院的总开放床位2.71万张，职工总数4.75万人，年门急诊人次、出院人数、住院手术人次分别为5622万人次、128万人次和81万人次。

　　一、主要做法
　　一是建立院长绩效考核指标体系。该指标体系包括定量考核与定性考核，并设立附加分指标。定量考核设定社会满意、管理有效、资产运营、发展持续、职工满意五个维度，共23项量化指标；考虑到不同类别医院的差异，在定量考核中，综合性医院的评价以同类医院间横向比较为主，专科类医院的评价以自身纵向比较为主，中医类医院考核中医特色指标。2项定性指标考核办院方向，即对政府指令性任务执行不力、在办院方向和平安医院建设等方面出现重大问题的，直接给予院长考核降级处理。此外，为推进年度重点工作，增设附加分指标，如2012年起增设医疗收支预算和工资总额预算执行考核指标，引导医院有效控制医疗费用和运行成本增速，逐步建立高效、合理的经济运行机制；2013年起增设病种难度和手术难度附加分指标，引导医院看大病解难症，明显提高诊治疑难杂症和急危重症的水平，引导三级医院合理定位，专注于治大病、解难症，为分级诊疗做准备。
　　二是考核应用。绩效考核结果直接作为院长年度绩效奖惩、选拔任用、评优评先的重要依据，也是医院工资总额预算核定的重要依据。据统计，在获得A等、B等的医院中，先后有16位院长、书记被提拔任用；1家医院的院长、书记因考核D等被免职，从而建立起对医院院长强有力的激励和约束机制。

　　二、主要成效
　　一是费用控制成效显著。2005 年以来均次费用年增幅低于3%，明显低于全国三级医院平均水平（6%-7%）。二是医院规模扩张的动机得到有效遏制。至2015年底，上海三级医院最高床位规模为1800张。三是医院运行效率持续提升。目前上海三级综合性医院的平均住院日已低于7天，较全国平均水平低3.69 天，较2005 年下降8.78天，年均减少0.9 天，相当于三级医院床位数翻番，使有限的医疗资源得到了更充分的利用。十年间，职工人均住院手术量、出院和门急诊分别增长248%、115%、79%。四是医院成本得到有效控制。十年间，市级医院能耗量年均增幅仅为3.7%，单位建筑面积能耗量年均下降2.2%，每万元业务收入的能耗量年均下降10%，成本控制和节能降耗取得实效。五是科研实力成效明显。十年间，纵向科研经费年均增长20%，获得国家级项目数年均增长17%，2014年市级医院发表SCI论文2893篇，较2005年增长超过10倍。六是诊疗难度持续提升。2013年以来，44%的医院高难度病例数量持续增加，25%的医院病种难度指数持续上升，83%的医院高难度手术例数持续增加，31%的医院高难度手术比例持续上升。七是病种绩效得到明显改善。2013年起,我们选择一些代表性病种,每季度向三级医院公布绩效信息。3年间，85%的病种平均住院日缩短，70%的病种术前等待日缩短，36%的病种均次费用降低，45%的病种均次药费降低，58%的病种药占比降低。
　　我的汇报结束。谢谢大家。请大家多多指正。
　　 刘哲峰:
　　谢谢王主任。下面请张天晔同志介绍一下上海著名的“1+1+1”家庭医生签约服务的有关情况。
　　 张天晔:
　　各位媒体朋友大家上午好。我们上海是在国家卫生计生委的统一领导下，积极推进家庭医生制度的建设，通过家庭医生制度的构建，推动建立起分级诊疗制度。对于这件事情，我们有三个基本的认识和体会：
　　第一，我们觉得分级诊疗不单纯是服务秩序的理顺，而是需要整个医疗卫生服务体系的重新完善。第二，分级诊疗也不完全是不同级别医疗机构之间的分级，而应该是全科和专科之间的有序承接。第三，分级诊疗不是对老百姓就医的限制，而是通过家庭医生对老百姓的帮助，让居民能够更加便捷的获得更有针对性的医疗卫生服务。

　　基于这三点基本的认识和体会，我们在2011年开始推进了家庭医生制度签约试点，到了去年年底时，上海所有社区中心已经签约了全市常住居民超过1000万人，签约率达到44%。从2015年开始，为了进一步推进分级诊疗制度，我们启动了新一轮社区卫生服务的综合改革，以“1+1+1”医疗机构组合签约为路径，进一步做实家庭医生制度。具体来说，有以下一些情况向大家做介绍：

　　第一，以“1+1+1”医疗机构组合签约为基础。所谓的“1+1+1”也就是老百姓可以选一个社区中心的家庭医生，他在全市范围里由他自愿选一家区级医疗机构，再选择一家市级医疗机构，从而形成样一个“1+1+1”的医疗机构组合的签约。签约以后，他可以在医疗机构组合内自由就诊，我们是优先满足60岁以上和慢性病居民的签约需求。
　　现阶段，签约居民仍然可以到“1+1+1”之外的医疗机构就诊，但是通过家庭医生转诊可以获得一系列优惠服务。我们希望通过几年时间，从老年群体起步，通过渐进式方式，使大部分人群都能够进入到分级诊疗的体系，也建立起科学合理的就医秩序。

　　第二，我们以做实签约服务为重点。因为现在的签约是一个软签约，签约以后也不强制一定要固定在医疗机构中就诊，所以老百姓签约以后能不能获得切切实实的签约服务，我们觉得特别重要。这个方面，一是确立了全市社区卫生家庭医生的基本服务项目，上海市去年发布了六大类141项的基本服务项目，就是确定了这是规定动作，一定要做好。二是加强居民健康管理。我们要求家庭医生要对他的签约居民进行分层分类，要把签约居民按照健康人群、高危人群、患病人群以及疾病的恢复期人群进行分类，分类以后再予以针对性的的健康指导、关怀以及健康的干预。三是加强对签约居民的诊疗服务，这块对家庭医生来说政策上给予他更多可以调配的卫生资源，对居民来说可以获得更多优惠倾斜政策。比如，市级医疗机构预约门诊号源的优先开放，这次市级医院在申康的支持下拿出了一定比例的专家和专科门诊的号源，提前一半的时间优先向家庭医生和签约居民开放。同时，慢性病签约居民实行了药品常处方，一次性最多可以开到一到两个月药量，大大减少往返奔波的次数。

　　第三，针对老百姓过去不愿意到社区来的问题，很多的老百姓觉得在社区配不到药，没有他想要的药，从而才反流到了二三级医院。针对这个我们设计推行延伸处方政策。也就是说通过家庭医生转诊的居民，在上级医疗机构完成诊疗回到社区后，家庭医生可以延续上级医院专科医生的处方里面的药品，给他开同样的药。这个时候我们又碰到一个问题，社区中心的药库里面不可能把所有的药都配齐，所以我们采取第三方物流配送的形势。也就是是在社区卫生服务中心完成了审方和收费以后，物流配送的指令就通过信息化传递到了第三方物流配送的渠道，然后用物流配送公司在约定的时间，将药品配送到社区卫生服务中心、服务站、居民就近的药房以及居民家里等地点，来从而实现对社区居民针对性用药需求的满足。这些政策实施下来，老百姓有比较好的反响。

　　第四，我们正在探索家庭医生对签约居民医保费用的管理。像长宁区已经有好几年开展了按照有效的签约人头，结合服务效果和质量，探索医保按人头支付的制度雏形。在“1+1+1”签约中，目前家庭医管费用的系统基本已经建成，接下来也会对居民费用进行合理的管理和控制。
　　最后一个方面是夯实配套体系，支撑整个制度形成，包括打造社区卫生服务中心的平台，对家庭医生确立责任主体的地位，允许家庭医生在社区卫生服务中心组建所需要的团队，有分配和考核的权利。我们对家庭医生的职业发展进一步畅通渠道，一个是提高社区中高级岗位的设置比例，二是对社区医务人员、高级职称的评审是单独评，而且建立更符合社区特色的评审指标。

　　我们坚持人才队伍的培养和培训，一是社区家庭医生全科医生的规范化培养，从2010年开始，已经累计招录全科医生规培对象2000余人，已经有900余人完成了培训，比较高兴的是这900余人全部都进入到了社区卫生服务中心工作，没有流失。上海目前全科医生的配置比例是每万人口达到2.45名，本科以上学历达到了85%，中级以上职称达到76%。同时建立了全科医生能力的评估基地，通过评估、培训、再评估来提高培训的针对性和有效性。

　　第五方面是加强优质医疗资源的支撑，上海每个区都建立了区域范围内的影像、检验、诊断技术支持中心，也就是说在社区卫生服务中心开的影像是区内统一进行最后的判别和出具报告，来提高我们的服务的同质化。

　　最后是加强信息技术的这一块的支撑。
　　按照国家卫生信息化“352121”总体规划，已完成了两期健康信息网建设工程，建立了电子健康档案和电子病历两个基础数据库，构建了市、区（县）两级数据共享交换平台，在全国率先实现市、区公立医疗卫生机构互联互通和数据共享。
　　根据上海社区卫生服务综合改革整体推进计划，上海遴选了65家社区卫生服务中心作为首批社区卫生服务综合改革与“1+1+1”签约市级试点单位，11月起正式启动试点。2016年7月又启动了第二批121家社区卫生服务中心“1+1+1”签约试点。目前进展如下：
　　一是“1+1+1”签约实质启动。截止今年12月，全市已有超过180家社区卫生服务中心启动“1+1+1”签约试点，已签约居民超过100万人，近阶段平均每天新增8000人以上。
　　二是就诊下沉效果初显。已签约“1+1+1”医疗机构组合的居民门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊近80%，在社区卫生服务中心就诊超过70%，在签约社区就诊也达到60%。

　　三是延伸用药受到居民欢迎。已启动签约的社区卫生服务中心同步开展“延用处方”政策，社区卫生服务中心已开具“延用处方”11万张。据测算，由于社区卫生服务中心门诊诊查费减免，收费低，相关的报销比例更高，所以老百姓在社区配药延伸处方，均次自付平均可减少7.03元。
　　四是健康管理主动性加强。进一步强化了家庭医生对健康结果考核的指标，包括血压有效控制率、糖化血红蛋白有效控制率、高血压合并症发病率等。也就是说，从过程管理更引向健康结果的管理来，促动触动家庭医生更好的做好居民全程健康管理和指导。
　　最后，在明年我们也会继续把完善家庭医生制度作为改革主线，明年希望“1+1+1”签约能够推广到上海所有的社区卫生服务中心，让更多的老百姓体会到签约以后的管理的针对性和服务的获得感。我的介绍就到这里。
　　 刘哲峰:
　　谢谢张天晔，下面请浙江的俞新乐处长介绍浙江省实施“双下沉、双提升”工程的有关情况。

　　 俞新乐:
　　各位媒体朋友，早上好，根据安排，我就浙江省实施“双下沉、两提升”工作做一个简要的介绍。
　　县级医院在整个医疗服务体系中起着非常关键的龙头作用，向上连接城市的三甲医院，向下连接基层的乡镇卫生院。县级医院强，县域服务能力就强，县域服务能力实际是推进现在分级诊疗的关键和基础。只有老百姓信任县域医疗卫生服务机构，才愿意到基层去看病。
　　近年来，浙江省以医学人才下沉、城市医院下沉为突破口，以提升县域医疗卫生服务能力，提升群众就医满意度为目标，科学配置医疗资源，提升整个医疗服务体系的整体效率，全面推进分级诊疗制度建设。

　　与既往的对口资源、松散合作协作相比较，浙江省的“双下沉、两提升”工作着重建立城市三甲医院和县级医院，建立一种比较紧密的合作办医的关系，以城市医院分院的形式建立稳定的管理、技术、人才、信息和经济的纽带，推动城市医院人、财、物向县级医院和基层下沉。主要有几个方面：

　　第一，推动人才下沉，补强基层的人才短板。浙江省15家省级医院、39家市级医院，这50多家都是三级甲等医院，与122家县级医院建立了合作办医的关系，实现了几个覆盖：一是覆盖89个县市区，全覆盖。二是山区海岛县全覆盖。在2015年，省级医院常驻我们县级医院的医生大概是600多名，分几个层次：第一个层次是管理层，管理层下派院长或者常务副院长，一般要在基层工作两年，因为从事管理工作，要有一定的延续性。专家一般不少于半年，还有临时参与会诊、指导、讲学、代教等等，常驻的有600多名。有2000多名经过住院医师规范化培训以后的年轻医生，进驻县乡医疗机构。同时在2015年，有4000多名医师在晋升中高级职称以前到基层服务，一般要求不少于四个月，每年为基层定向培养1500多名大专以及本科的医学生。在基层，即使在东部地区的山区海岛，县级医院和基层医疗机构的人才招聘是比较困难的。我们通过定向培养，在每年大学录取第二批、第三批当中提前录取，从县里直接招录，学费代偿，给予生活补贴，毕业后回到县里工作，一般本科在县级医院，大专的在乡镇卫生院工作，这批人比较稳定。同时，我们在2013年以来总共招聘1万多名医学院校毕业生到基层工作，新生源的招聘工作目前正在开展当中，这是补强人才的短板。

　　第二，突出学科建设，带动医院的发展。合作办医双方以学科建设为重点，建立不同的合作模式，通过合作，补齐弱势学科，做强优势学科，提升医疗服务能力。创新推动有资产纽带的分院的建设，2015年7家省级医院下沉3亿资金，与8家县级医院共建11个“专病中心”，这是基层非常迫切需要的，同时也是省级医院的优势学科。县级医院非常迫切，发病率比较高。城市医院与县级医院共建特色学科，共同带动整个医院的整体发展，并向县域周边辐射，在此基础上，梯度推进县级优质医疗资源下沉到乡镇。同时，利用信息化的手段，建立县域影像、检验、心电、病理诊断中心和消毒供应中心，实现县域范围内医疗资源的共建共享。影像、病理人员，即使在县级医院也是紧缺专业，在乡镇招这样的人非常困难，一是招不进，二是留不住。乡镇卫生院培养一个做心电图的技术员，技术难度是不大的，现在通过互联网技术，我们完全有条件利用，在乡镇拍片，在乡镇做检查，通过网络上传到县级医院，一般在县级人民医院，影像中心或者是病例诊断中心，然后进行诊断，乡镇检查，县级医院做诊断，既解决乡镇问题，同时也得到了质量的保证，同时也推动了县域范围内资源的共建共享，减少了财政的投入。

　　第三个方面是加强政策保障，建立长效机制。省级财政设立了专项补助资金用于支持下沉的省级医院和基层医院，以下沉的成效为导向，加强专项工作的督导。同时建立了第三方考核制度，促进工作的落实和取得实效。城市三甲医院和县级医院要拿到这笔财政的补助，工作要达到一定的质量，我们委托第三方的评估机构，对城市医院和县级医院两个层面进行评估，评估以后根据整个评估的结果，财政给予奖励性补偿。

　　我省“双下沉、两提升”经过四年的实践，初步实现了“群众得实惠、医院添活力、医改有突破”的效果。
　　一是广大群众得实惠。目前，15家省级医院、39家市级医院与122家县级医院开展紧密型合作办医，已实现省市三甲医院对全省90个县（市、区）的全覆盖。合作办医地区县域内就诊率两年提高8%的，群众在县域内就能享受到城市医院的优质服务，一定程度上缓解了城市医院的就诊压力，也节省了相关费用。据不完全统计，合作办医后县级医院新技术、新项目的开展并没有带来医疗费用的明显增加，2015年浙江省公立医院医疗费用增长全国排名第28位。同时，省级医院的运营情况也有了显著改变。2015年，在杭省级医院门急诊量8家出现下降，最大降幅5.38%，均次费用增幅得到控制，平均住院天数也进一步下降。

　　二是基层医院添活力。合作办医后县级医院的业务水平和学科建设明显加强，危重症病人诊治及急救能力得到提高。据不完全统计，合作办医后有关县级医院的Ⅲ、Ⅳ类手术台次增加了61.5%，微创手术从几乎未开展到全面开展，平均每家医院建立专科、亚专科4个，开展新技术项目13个，部分县级医院实现了省市级科研立项、SCI论文“零突破”，呈现出基层服务能力提升可喜局面。

　　三是深化医改有突破。“双下沉”对城市医院与县级医院合作办医、引导和鼓励医学类大学生到基层工作做出了制度性安排，使长期固化在城市医院的优质医疗资源得到有效流动，使公立医院转变发展方式、体现公益性的目标和路径更加清晰。城市医院对基层医院的反哺增强，城市医生对基层群众实现了贴近服务，对分级诊疗体系的加快建立起到了重要的推进作用。
　　浙江省推进城市优质医疗资源“双下沉、两提升”，符合习近平总书记提出的“医疗卫生重心下移、资源下沉”指示精神，得到刘延东副总理的充分肯定。下一步，我省将以列入第二批综合医改省份为契机，持续推进“双下沉、两提升”长效机制建设，并以此为突破口，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，全面推进深化医药卫生体制改革向纵深发展。
　　 刘哲峰:
　　谢谢俞处长，下面请杨孝灯院长介绍福建省尤溪县开展公立医院薪酬制度改革的有关情况。
　　 杨孝灯:
　　各位媒体朋友上午好，福建省三明市尤溪县是朱熹的诞生之地，尤溪县是全国四个医改示范县之一，总人口44万，我们医院是一个二级甲等中心医院，从2012年4月份开始，尤溪县在三明市医改的总体框架下实行坚持政府主导、三医联动改革。三明市在医药领域的改革、在医保领域的改革、在医院体系管理方面的改革，内容非常多。今天上午我汇报其中一个内容，就是薪酬制度的改革。我们从2013年开始，我们医院和三明22家二级以上医院都实行了院长年薪制和医生（技师）年薪制，2015年又将全院在职在岗的护理、药剂、行政后勤人员纳入目标年薪管理，通过工分制来计算体现。主要做法：

　　一是合理设置全院工资总额。主要是指三明市政府出了文件，就是工资总额计算方法和有哪些内容构成。也就是工资总额由诊费、治疗费、手术费、护理费之和扣除不计费耗材支出构成，我们的药品耗材不作为医护人员的薪酬，检查费也不能作为薪酬。这个工资总额的计算公式我就不细说了。
　　二是划分不同团队工资总额。医院内部按一定比例划分不同职业团队的工资总额，原则上医生（技师）团队占50% 左右；护理、药剂团队占40%左右；行政后勤团队占10% 左右，每年会根据实际情况进行调整。

　　三是量化和质化双考核。量化是工作数量的考核，质化是工作质量的考核。工作数量考核，有一个小故事，当时时任三明市委宣传部部长詹积富，他是我们三明医改的操盘手，他是尤溪人，跟我们讲，我们尤溪县要在三明医改里面做表率作用，你们先行先试，过去生产队就搞工分制，老人、妇女、壮年、青壮年多少工分，他说你试行工分制，目前医院的薪酬分配都和经济收入挂钩，同时也会促成医生为了收费项目去过度医疗。在这个思想框架下，我们几次给他汇报，在他指导下，多易其稿，然后与福建省亿能达软件公司合作，设计了一个工分制软件系统。工分设“定性工分”，就是基础工分，保基本。绩效工分就是定量工分，通过考核工作量来完成。

　　医生的工分主要考核两个内容，一是门诊看几个病人，主任医师看一个病人就是12.5工分，住院医师看一个病人是5工分，门诊就是这样计算的。住院按病种，三明从今年开始实行了医保支付方式改革，住院全部按病种定额付费，我们医生的工分全部按病种工分来计算，工分病种编码和住院全病种定额付费编码DRGs编码一样。例如阑尾炎这个病种，是否有并发症，工分设置也不一样。

　　护理按122项护理项目，只要电脑里面留下工作量痕迹的，都可以计算工分，和经济收入没有关系。医技系列，比如B超、拍片，就按拍片项目、数量来计算，药剂人员按处方量，行政人员按KPI，或者按照科室“定岗定分”来计算。
　　工作质量考核以科室为单位，设置11个考核小组，每个月考核一次，比如1工分是1.05元，算完之后，你这个科室拿11万，但是工作质量考核分90分，那就打九折，工作质量完成不好就扣掉，这里面有立竿见影的作用。

　　科学分配年薪，一是实行按月预发，年终总结算，每月按照预算的工分值来进行计算。
　　主要成效。“年薪计算工分制”避开了原有医院薪酬分配与经济收入挂钩的分配模式。工分制考核更合理衡量医疗项目本身价值，不再依附收费项目价格来计算薪酬，实现原来“按价取酬”现在是“按量取酬”来转变。定性工分综合考虑到护士职称、工龄、职务等因素，兼顾大众性，达到了“保基本”的目的。定量工分体现“多劳多得”的分配原则，实现了公平、效率的有机统一。“全员目标年薪制”打破了档案工资制度，实现同工同酬，调动职工工作积极性。

　　医院内部分配机制得以优化。“541”工资总额分配比例和医生、护士及行政后勤人员的最高年薪限定，体现了“总量控制”和向临床一线倾斜的原则，有效保障了医院内部各系列人员的薪酬平衡，同时有利于各岗位最大限度地消化科室工作量，缩减人员开支，节约运行成本。
　　量化质化双考核有效引导医护人员规范医疗服务行为。工作数量考核更真实体现医护人员劳务价值，有力调动医生护人员工作积极性。工作质量考核直接与当月薪酬分配挂钩，有效规范医护人员诊疗行为。专业方法的运用提高了薪酬分配方案的科学性。结合三明医改实际，采用DRGs创新工分制，测算病种难易程度，阻断了医疗收费与医务人员薪酬的直接联系，是建立符合医疗卫生行业特点薪酬制度的一次尝试。谢谢大家。
　　 刘哲峰:
　　谢谢杨院长，下面请刘主任介绍一下河南省宜阳县实行按疾病分组付费的有关情况。
　　 刘跟党:
　　大家上午好。2009年以来，宜阳县抓住新医改的良好机遇，利用世界银行为贷款对项目的支持，在世行、国家和省市领导专家的指导下，在我们县委县政府的正确领导和全县卫生系统广大医务人员的广泛参与下，我们突破了传统的按病种付费的瓶颈，勇于创新，积极探索，形成了按病种分组付费的制度，取得了较好的效果，得到了世界银行、世界卫生组织、国务院医改办、国家卫生计生委的充分肯定。回顾八年来的改革经历，应该说有很多的东西值得总结，概括起来有这样几点：

　　第一，领导重视，注重统筹。要改变几十年来实行的按项目付费的模式，困难重重，没有领导的重视是不行的。我们县成立了县主要领导为组长，卫生、财政、发改、审计、人社、保险等17个部门为成员的领导小组，统筹解决在改革中遇到的困难和问题。卫生计生委等各部门、各医疗单位也都成立了相应的领导组织，我感觉没有领导的重视、没有领导的强力推行，这个改革确实是举步维艰。
　　第二，循序渐进，筛选病种。我们从常见病开始，一开始是40个病种，逐渐扩大，现在已经达到了270个。我们在制定路径时参照了国家和省的路径，组织县级专家制定县级路径，还分了医师版、护士版和患者版的路径，让医护之间和医患之间能够非常好的沟通，为实行奠定了基础。同时路径也进行了本土化的优化，县级路径到各医院也要进行优化，昨天我们还开了全省的中医临床路径制定的现场会，在宜阳县召开，我们又制定了119个中医和中西医结合的临床路径，这也是本土化最新的进展。

　　第三，病情分组，支付分类。传统的单病种单价格的惯例与复杂的临床现象、临床实际是不相符的，在我们推行传统的单一路径、单一价格的过程中遇到了很多问题。我们从实际出发，提出来一个病种、三个路径，不同价格的分组分类支付模式，根据疾病的严重程度等因素，将每个病种分成了ABC三个路径，分别进行完善，A路径的病理控制在70%以上，B路径控制在20%以内，C路径控制在10%以内，AB路径实行定额管理，有效地打破了用简单代复杂的粗放性管理的模式，实现了一种精细化。同时把ABC路径进行了电子路径维护，实行了计算机管理，使我们的管理更加精细化。

　　第四，价格谈判、协议约束。我们是按照购买服务的理念，兼顾医院、医保、患者和医务人员四方的利益，谈判A路径和B路径的价格，通过谈判商定以后，由县政府或者县新农合管理委员会行文予以确定，向社会公示，在各医疗机构执行。当然在执行中，随着不断地完善，也实行了各医疗机构之间的差异化谈判定价，一开始是一个县一个路径一个价格，后来县医院、一院、二院不同的价格，体现了他们不同的需求，也体现了服务水平能力的不一样。可以说，谈判定价目前已经得到了河南省医改办的充分肯定，在我们全省进行了推广，打破了传统的定价约束，符合医疗服务价格改革要求。

　　第五，绩效考核，综合监管。好的制度必须有强力的监管，而且在医疗机构之间也要有一个良好的绩效支付的模式，所以我们制定了综合监管、绩效考核的细则，体现多劳多得、优劳优酬。院、科实行两级监管，强化医疗质量，任何临床路径的监管不能以损害医疗质量为代价，必须把临床路径管理和医疗质量全面控制相结合。
　　通过八年来的改革，我们取得了比较好的疗效，目前我们的临床路径由40个增加到了270个，乡镇由30个增加到90个，实现了县域医疗机构的临床路径管理的全覆盖，这也是比较接地气的。作为出院病人，临床路径管理覆盖率县级达到67.2%，乡镇达到87.5%，体现为一个控制、两个转变、三个提升。一个控制就是控制了医疗费用的过快增长，我们年均增长县级的年均次均费用控制在2%左右。纳入的路径管理患者的次均费用低于未纳入路径管理的患者。

　　两个转变，一是经办机构监管重点发生了改变，过去新农合、医保部门对医疗机构监管实行高压管理，现在大家有约束了，实现了医院内部自我控制，经办机构抽查审核这样一种良性的监管模式。第二个是医疗机构内部诊疗行为发生了改变，通过临床路径来推行，诊疗行为更加严格和更加规范的管理，遏制了大处方、大检查、高耗材的使用。
　　三个提升，是资金在保障安全的同时提升了使用效率，我们连续多年薪农和基金的使用率保持在95%以内，既缓解了基金投资的压力，又防止了过多结余。二是参合患者的实际收益水平得到了提升。以今年上半年为例，县级医疗机构分组付费患者的实际补偿率达到62.7%，在全河南省位居前三。乡级的达到了82.5%，均高于未纳入患者5个百分点以上，患者的自付费比例明显下降，群众得到了真正的实惠。三是医疗机构的精细化管理水平得到了提升，医疗质量，所有的指标不降反升，这是引以为自豪的。医疗纠纷的发生率明显下降，患者满意度达到了95%以上。

　　当然，按病种付费并不是尽善尽美，也还有不少困难和问题，我们希望在下一步汲取其他地方的先进经验，进一步完善，进一步提高，使我们这项工作能够进一步向前发展，也争取以我们这个县为点，在医改做好更好的经验探索。谢谢大家。
　　 刘哲峰:
　　谢谢刘主任。下面请李主任介绍云南省禄丰县实施住院按疾病诊断相关分组付费的有关情况。
　　 李润萍:
　　各位媒体朋友，上午好。2013年以来，禄丰县在国家新农合指导组专家大力帮助及省、州卫生主管部门的有力指导下，在地方政府高度重视和多部门配合协同下，总结以门诊总额预付和住院床日付费为主的新农合支付“禄丰模式”经验，结合县级公立医院改革，创新实施符合本地特点的县级医疗机构新农合DRGs支付方式，经过三年多的运行和不断完善，在控制不合理医药费用，促进医院内部改革和最大化维护群众利益等方面都取得了较好的效果，撬动了县级公立医院综合改革，也为各地探索新农合支付方式和县级公立医院改革提供了可借鉴的经验。

　　一、主要做法
　　（一）及时总结，不断深化新农合支付方式改革
　　禄丰县国土面积3536平方公里，辖3乡11镇，165个村居委会，2184个村民小组。2014年，全县户籍人口42.48万人，财政总收入10.76亿元，农民人均纯收入8303元。我县作为全国新农合第一批试点县，自2004年以来，充分发挥卫生部门统筹管理新农合和医疗的优势，从提升行业精细化管理出发，探索实施了以门诊总额付费和住院床日付费为主的新农合支付方式改革，取得了明显成效，受到各级领导和专家的肯定，被誉为 “禄丰模式”，并在全国范围内进行推广。同时，经过前期新农合床日付费的实施，协同了关系，锻炼了队伍，积累了经验，为进一步深化改革奠定了坚实基础。

　　随着新一轮医改的深入推进，2011年，我县被列为国家第一批县级公立医院改革试点县，县级医院的补偿渠道由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，取消药品加成政策。2013年，我县在王禄生教授带领的专家团队帮助下，总结床日付费经验和做法，经过深入调研和科学测算，进一步深化支付方式改革，分组由粗到细，从床日付费的4个大组，进一步细分到300个病组，形成了病种、人群全覆盖，适合禄丰实际并具备可移植性的本土化县级医院按疾病诊断相关组（DRGs）付费制度。
　　通过新农合DRGs支付方式改革，以历史数据为基础，正视存量、控制增量，合理制定病组和付费标准，调动医疗机构参与积极性，转变管理模式，让医疗回归本位，实现因病施治，保证医疗服务质量，提高医疗资源使用效率，有效破解医疗服务补偿困局，体现医疗技术价值，做到合理控费，有力撬动了我县公立医院改革。

　　（二）强化保障，科学制定实施方案
　　一是坚持政府主导。提升新农合精细化管理水平，推动县级公立医院综合改革，是政府应当承担的责任，也需要多部门共同参与。为保障改革工作的顺利推进，禄丰县人民政府成立了由政府分管副县长任组长，卫生、发改、人社、财政、监察、审计部门领导组成的领导小组，结合县级公立医院改革的实施，以政府文件印发了《禄丰县新型农村合作医疗住院按疾病诊断组付费方式改革试点实施方案》（禄政通〔2012〕140号）。
　　二是深入分析，科学分组。DRGs分组的主要做法是以病案首页的主要诊断（第一诊断）为依据，参照ICD-10编码将病例分为主要诊断大类（MDC）。在不同的诊断大类下，再根据住院治疗的方式分为“手术”、“操作”、“非手术”三种类型。按照“大类概括”的原则，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组，分组数量的多少与当地医疗服务能力、服务范围有直接联系，并根据实施不断完善。我县2013年疾病分组为263个，2014年增加到432个，2015年病组进一步规范为300个。

　　三是充分协商，合理定费。DRGs付费标准测算的重点是通过计算各病组的权重以反映各病组消耗资源的程度，并以权重为系数将年度预算基金分配到各病组，达到总额付费下的按病组科学分配的目的。我县根据各病组例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算各病组权重，并召集医疗机构和医务人员进行充分讨论，根据疾病诊治的难易程度进行病组权重调整。在保证总权重不变的情况下，增加诊治难度大的病组权重，减少诊治难度小的病组权重。以调整后的病组权重为基础，将住院基金分配到每一权重上，最终确定每一病组的付费标准。
　　四是制定完善配套政策。为确保改革的顺利推行，先后制定了《禄丰县新农合按疾病诊断组付费考核办法》、《禄丰县人民医院开展临床路径管理的通知》、《禄丰县人民医院开展“本土化”临床路径的相关要求》、《禄丰县人民医院绩效分配管理办法》、《禄丰县人民医院关于使用植入性高值耗材费用管理的规定》、《禄丰县人民医院关于临床用药控制指标的通知》等制度，进一步规范医疗服务工作，降低医疗费用、保障医疗质量。
　　五是提升信息化应用能力。DRGs分组必须依靠信息系统完成，在提升工作效率的同时，避免人为分组带来的随意性，保证分组的准确性和严谨性。为提升信息化应用能力，县卫生计生局争取财政支持，安排专项经费用于开发分组软件，实现分组器自动分组，方便了医院与患者、县新农合办的结算，也便于县新农合办对结算信息进行实时审核和监控。同时，县新农合办配合医院组织全体医务人员进行全员培训学习，使每一名医务人员熟悉政策，掌握操作规程，保证工作的顺利实施。

　　（三）严格监管，细化考核办法
　　支付改革成败的关键在于监管是否到位。为确保改革按设计的既定目标规范运行，县新农合办：一是制定了与支付方式相适应的监督考核制度，对改革方案中医院可能利用和规避的方面，有针对性的做了规定和要求，并对一些关键指标进行量化，定期检查考核，考核结果和资金拨付挂钩；二是通过信息化手段监管医疗行为的同时，实施过程管理，每月随机抽查一定数量的病历进行核查，对于发现的不规范行为及时进行监测和处理；三是组织专家进行病案评审，开展问题病案讨论，做到违规病历查处令人信服。县医院2014年曾出现分解住院、上靠高费用组下诊断等违规行为，考核发现后被处罚资金137.1万。

　　二、实施成效
　　2013-2015年，DRGs付费支付方式改革实施三年来，我县在医疗费用控制、医疗机构管理运行机制改革等方面都取得了显著成效。
　　（一）分组趋于合理，付费标准切合实际
　　我县实施的DRGs付费是在中国农村地区新农合领域的第一次尝试，按国家级专家的说法我县开创了二级医院实施DRGs的先河。我县的支付改革既遵循了国际DRGs分组和付费规则，同时又根据医院的服务能力进行了本土化的分组和付费标准制定。付费标准和实际运行费用的相符程度是判断DRGs付费标准是否科学的指标之一。DRGs付费标准的制定原则是通过权重的调整，促使医院少收在乡镇卫生院能诊治的小病，多收在卫生院诊治不了的大病，因此，每一组付费标准和实际的费用不尽相符，但总体平衡。

　　2015年，县医院共入组271组，其中结余组数占比为47%，县二院入组196组，结余组数占比为46%，中医院入组101组，结余比例为58%。超支和结余的组数比例各占一半左右，说明付费标准基本合理。
　　从实际垫付和补偿费用来看，2015年医疗机构按照DRGs运行的垫付减免资金和合管办拨付的补偿资金差距不大，县医院通过费用控制降低成本结余率为6.89%，中医院结余率为5.5%，县二院结余率为9.4%。医疗机构略有结余，提高了医疗机构开展DRGs支付方式和主动控费的积极性。

　　（二）有效控制费用，受益程度逐步提高
　　从实施效果看，按疾病诊断分组付费起到了控制医疗费用不合理上涨,提高农民受益程度的作用。禄丰县人民医院的医疗服务能力在楚雄州10县市中排名第一。2013年，县医院住院次均费用为2611元，低于全省和全州的平均水平（全省3253元，全州2856元）；2014年县医院次均费用上涨幅度6.47%，2015年县医院住院次均费用3017元,低于全省平均约500元(全省平均3519元，全州平均2998元), 上涨幅度8.52%，控制了医疗费用的不合理上涨。
　　实施DRGs付费制度后,取消了新农合用药目录和诊疗目录,医生根据病情开的药、检查、治疗都可以报销，农民不存在自付项目，除掉起付线外，农民的实际报销比例和规定报销比例基本一致。农民受益程度得到提高。

　　（三）强化医院内部管理，综合效益明显提高
　　通过优化住院流程，缩短平均住院日，提高病床使用效率，缓解了住院病床紧张压力。 2015年，县医院平均住院床日由2012年的7.3天下降到5.96天，远低于全省（8.8天）和全州（8.84天）的平均住院天数水平。加强管理、规范诊疗后，2015年县医院新农合病人药占比22.2%，低于全省和全州平均水平。比未实施付费制度改革时(2006年)降低了23.1%,比实施床日付费时(2012年)降低了3.92%。医院收入中有成本的药品费用降低,收入结构发生变化,利润率大幅提高,净利润增幅大于总收入增幅,医院效益明显提高。2013年至2015年县医院职工待遇逐年提高。

　　（四）诊疗行为逐步规范，服务质量明显提高
　　DRGs分组合理和入组规范是执行DRGs付费支付方式改革的关键，除科学分组和测算外，还需要医务人员根据临床诊断，因病施治，合理入组。入组错误率是合管办长期关注和监测的指标之一。2013年实施之初，医疗机构行为还不尽规范，入组错误率为9.47%，放宽标准住院比例为10%，30天内再住院率达到3.49%。通过三年实施,医务人员对DRGs的态度从抵触到自觉接受、主动应用的新常态。2015年，随着医疗行为的逐步规范，入组错误率降到2.16%，放宽标准住院比例为4.02%，30天内再住院率也仅为0.42%。转院率从2012年的11.04%降低到2015年的8.17%，2013年至2015年院内转院率稳定控制在8%左右。说明随着DRGs制度的实施，县医院医疗行为逐步规范，服务质量和服务能力逐步提高。在滇沪合作项目的支持下,县医院近年新开展的心脏起搏器植入、腹腔镜手术、血液透析、无痛技术等多项新技术新项目技术已走向成熟。

　　（五）理顺管理体制，健全运行机制
　　DRGs支付方式改革有力地推动了县级公立医院的综合改革，促使医院对陈旧的思维方式进行革新，对人事分配制度、质量管理制度、服务效率和信息化建设等各个领域进行了改革。县级医院开始进行预算管理、成本核算、绩效考核等一系列内部管理机制改革，相继出台了一系列相关的新的管理制度。支付方式改革在真正意义上撬动了县级公立医院综合改革，医院开始向着质量效益型的精细化管理转变。
　　（六）斩断医药购销利益链，促进行业作风根本好转
　　由于诊断组付费对每种疾病的支付是一个固定的标准,医生如果要多开药、滥开药、开新特药、提成药的话，收费就会高于支付标准，医院就要亏损，相当于医院出钱买药给病人吃，根据医院内部的考核制度，费用超过支付标准、药占比超过控制指标的，当事医生不但拿不到奖金，还要被扣罚工资。从而切断了医生滥开药的动机，付费改革实施三年来出现了药占比降低、基药比上升的良性结果。

　　（七）提高监管效率，构建和谐管办关系
　　我县新农合经办人员在三年的实践过程中，大大提高了支付方式改革的设计和测算能力。为了适应按疾病诊断组付费的需要，合管办工作人员也在改革实施中不断学习和总结，监督管理水平也不断提高，逐步实行了精细化管理。通过DRGs支付方式改革，监管机构的测算和监管能力显著提高。我县新农合办工作人员通过实践、学习，掌握了DRGs支付方式改革分组和费用测算的方法，成为中国农村版的DRGs支付方式改革的本土化人才。

　　三、几点体会
　　（一）强有力的领导是改革的前提条件。支付方式改革实施过程中面临过诸如相关方对改革不理解、结余资金分配、绩效考核等很多困难和问题，得到了政府领导的高度重视和大力支持，政府分管领导多次主持召开多部门参加的专题会议，对方案实施过程中出现的问题及时研究，统一思想，出台政策，有效保障了改革的顺利推进。
　　（二）因地制宜，科学设计是改革的核心。DRGs分组是一种方法，而不是固件，由于各地各级医疗机构服务能力、服务范围以及服务需求的差别，必然导致基础数据的差异，因此需要在遵循分组规则的条件下，通过科学测算，对分组进行本地化设计，并建立与之相适应的临床路径，一味照搬照抄而不进行本地化改造的分组，必然存在水土不服的问题，难以真正适应需要。

　　（三）规范病案质量，提高信息化应用水平是改革的关键。因为病案质量直接关系到分组的准确性，病案诊断不准确、不规范、疾病编码有误等病案首页质量问题，会导致分组结果及付费标准与实际情况产生偏差，执行过程中就会出现问题。同时如果没有信息化支持，数以万计的诊断信息要分别归属到相应的疾病组，靠人工是无法完成的。
　　（四）同步制定配套政策是改革的保障。任何一项制度的实施，都要有配套的政策作为保障，DRGs支付如果没有临床路径、绩效考核分配制度、转诊转院制度、病案质量监管措施等同步实施，就可能出现医疗质量下降、职工积极性受影响等负面结果。
　　（五）完善监管制度是改革顺利实施的关键。通过建立严格考核、从重处罚的机制，从制度上约束医疗机构主观违规的行为，做到老实人不吃亏，才能确保DRGs改革后医疗质量不打折扣，群众负担不增加，改革目标得实现。

　　我县DRGs支付改革运行三年来，虽然取得了初步的成效，但也还存在不少需要改进完善的地方，在运行过程中还需进一步加强监测与监管。下步工作中，我们将积极探索、大胆实践，不断总结，完善和解决我县改革中存在的困难和问题，以支付方式改革为抓手，全力推进县级公立医院综合改革，努力为群众提供方便、安全、高效、优质、价廉的医疗卫生服务。
　　 刘哲峰:
　　谢谢李主任。也谢谢之前六位嘉宾的介绍。大家也对六个不同的角度，六个不同的层面，了解了各地深化医改的进程，接下来进入提问环节，请大家在提问前介绍一下自己的所在媒体。现在开始提问。

　　 新华社记者:
　　我的问题是给上海市的两位老师，刚才我听到张天晔先生介绍说上海作为分级诊疗特别重要的抓手，家庭签约服务得到了非常好的成效，真正做到了医保医疗医药的三医联动，对我们来说学习到了很多经验。我的问题是，您认为上海家庭医生制度建设是不是真正做到了能够承接和承担分级诊疗的基层守门人的职能？基层医疗卫生人才和资源是不是真正得到了夯实？下一步上海市在“1+1+1”签约服务当中，还面临哪些困难和挑战？谢谢。
　　 张天晔:
　　我想这是居民特别关心的一个问题，要和居民签约，他首先要问家庭医生是不是能够承担起我健康守门人的职能，能不能把我的健康管好。首先，我们先明确一个概念，家庭医生主要是经过专业培养培训的全科医生。很多老百姓对全科会有疑问，觉得全科只能看小病，看不了大病的医生才去做了全科，其实我们的理解是全可和我们俗称的“内外妇”等专科都是医疗的一门专业的学科，只是在整个医疗卫生服务体系中分工职能不同，固然很多专科医生对疑难疾病的精确诊疗，全科医生做不了，但是全科医生对于各类疾病的及时甄别，精确的甄别和及时的处理，很多专科医生也是做不了的。所以全科家庭医生来说，都是经过专业训练的职业医生，是有这样一个执业背景的保证的。

　　第二，我们一直强调家庭医生不是一个人在战斗，家庭医生是团队的服务模式，卫生社区中心里面家庭医生团队中往往包括公卫医院、社区护士，上海有些社区里把心理咨询师、营养师、助理等等都纳入到我们的团队中。所以签约一个家庭医生其实获得的是整个家庭医生团队提供的综合服务。
　　第三，家庭医生还获得了医疗卫生服务体系内方方面面资源的支撑，比如专科资源，现在正在积极推进全专的结合，比如针对重点慢性病，比如高血压，全科医生做什么，专科医生做什么，职能分割清楚之后就能形成完整的服务链条，对居民来说不仅享受到了全科医生的全科服务，同时还能享受到背后所支撑的专科医生所提供的精确性诊疗服务。

　　第四，要提高社区的诊疗能力，或者说承接力，我个人理解就是信息技术特别重要。在我们上海市的改革政策，信息化是能够在很短的时间里去提升我们的服务等级，去缩小服务差距。举个例子，刚才提到延伸处方的政策，设计时很多全科医生给我们反映，他们也担心，很多三级医院专科医生用药不熟悉，会不会这个处方由他延伸后造成误判或者其他情况，所以一方面我们加强培训，另外一方面在延伸处方的系统中通过信息化做了知识库，就是后台的自动提醒，对于药物的配伍禁忌，全科医生开这个药的时候会有系统自动提示，需要他关心的方面。我们是通过方方面面的方式来提升家庭医生承接分级诊疗守门人的职能。
　　从今后来说，下一步我们将继续推动把社区平台的功能打造起来，上海这一次已经提出要把社区卫生服务中心从过去单纯的服务机构的定位转变为服务加上管理平台的定位。也就是赋予社区卫生服务中心可以整合各类资源，包括社会上第三方资源的权利，就是说今后我们的社区卫生服务中心不单单依靠自己服务，除了自己的医务人员，还可以购买第三方社会资源，共同来参与到为老百姓的服务当中，这是提升服务了服务的能及，也能够满足老百姓针对性、多层次的服务需求。谢谢。

　　 刘哲峰:
　　谢谢。接下来继续提问。
　　 南方都市报记者:
　　想问刘主任，您刚才提到疾病分组是吸收了DRGs的理念，在单病种基础上做了改良的付费方式是吗？刚才提到单病种付费有很多问题，能具体说一下吗？您为什么不直接做DRGs？
　　 刘跟党:
　　谢谢，是的。这确实是在我们工作中博弈的结果。单病种管理和DRGs，是一个不断完善发展的过程。在北京也进行了DRGs的探索，在国外，德国、美国以及中国台北，都进行了这样的工作，但是要求是越来越高，DRGs一个是要求住院病历首页必须精细，二是要有强大的信息化的支撑，这在目前，特别是在基层，病案首页精细化和信息化水平比较低的情况下，推行的土壤还比较贫瘠，不是我们不选择DRGs，而是我们没有能力推行。单病种这种管理相对来说比较容易接地气，为什么说单病种是吸收了DRGs呢？一个人得病之后，可能因为年龄、性别、体重以及疾病轻重程度的不同，有常规性疾病，也有并发症的，同样一个病，既有花上一千块钱治好的，也有花上一万块钱治不好的，这样一来，如果单病种单一路径、单一价格管理很难走得通，这是我们国家40年来探索单病种路径管理一直走的不是很好的原因之一。

　　我们把疾病的复杂状况充分考虑进去，把一个疾病的常见状态设定成一个路径，比较复杂的一种状态，合并症、并发症，我们给设定一个“B路径”；而对于特别复杂的，治疗过程中，转院、死亡，或者费用过度偏移，这些我们用C路径来进行管理。我说的是ABC，其实还有一种特别轻的状态，可能花了几百块就治好的病，怎么办？我们按A路径进行统计，按C路径付费管理，兼顾到了医保、医院、医生和患者的利益，也让医生在实际操作过程中具有更多的选择性。我们把两个结合起来，实现了既接地气，在基层能够走得通，同时又符合或者比较符合临床实际。谢谢。
　　 中国卫生杂志记者:
　　请问杨孝灯院长，刚才您介绍了尤溪薪酬制度改革情况，请问通过改革，我们医院医务人员的收入待遇，尤其是收入的结构发生了什么样的变化？来体现调动医务人员积极性，让他们回归医疗。谢谢。
　　 杨孝灯:
　　大家都知道，三明改革切入点就是堵浪费，堵药品耗材的浪费，调整医疗服务价格，最终实现腾笼换鸟，实现医院收入含金量最大化。从2012年4月份到现在，通过医改，22家二级以上医院收入结构都发生了变化。改革前药品耗材占比60%以上，我们的报表都上网，大家都可以看的到。现在各家医院的药品耗材占比都在40%以下，大部分在35%左右，应该说医院整个医务性收入，包括检查化验收入都在60—70%，特别是纯医务性收入，就是我们讲的诊费、治疗费、手术费、护理费，这是给医务人员发薪酬的，这块收入的占比也在提高。所以我们医院全院工资总额的提高，医院总额蛋糕的增大，给医务人员薪酬发放也就提高了。

　　主任医师目标年薪是25万，副主任医师目标年薪是20万，主治医师是10万，住院医师是10万。三明市作为一个地级市，辖12个县市区，中国政府成立以来好像是第一个地级市院长和医生拿年薪的。像企业发年薪很早就有，我们医院是事业单位，三明市从2013年实行院长、医生年薪制，到现在是全院目标年薪制。这边有一组数据，2011年我们的主任医师平均是8.9万，2012年平均年薪是10.24万，2013年实行医生年薪制之后主任医师年薪达到18.59万，2014年达到19.5万，2015年平均年薪达到20.4万。我们医院主任医师，去年是23名，全院医生去年总共224人，人均年薪是11.6万，相当于尤溪县事业单位干部职工平均岗平工资的2.5倍，去年最高主任医师年薪达到24.39万，这是讲主任这一级的，比改革前翻了将近129%。副主任医师改革前是7-8万多，这几年都14-15万多，平均增长了110%以上，主治医师增长102%，住院医师去年平均8万多，增长了将近90%左右。其他的护理人员、药剂人员、行政后勤人员，他们的年薪也水涨船高，有不同程度的增长。比如护理人员改革前大概是在3.9万，去年平均年薪达到了6.36万。药剂人员年薪最早是3.14万，去年达到了平均6.2万。行政后勤人员原来是3.24万，去年达到了5.9万。
　　 北京电视台记者:
　　我的问题提给上海市的有关领导，我也是针对家庭医生比较感兴趣，刚才在文件中对于提高医生本身的诊疗能力作了很多介绍，我的问题是很多市民之所以不选择社区医院，是因为常用药经常开不到，想拍片子也做不到，因为社区医院本身内部也存在着诊疗能力高低、参差不齐的情况，上海市是如何做到这些的？谢谢。
　　 张天晔:
　　有关社区卫生服务中心配药是老百姓特别关心的问题，如果老百姓能够在社区卫生服务中心满足基本的服务需求，并不会舍近求远。这次在“1+1+1”签约时，我们针对老百姓服务的感受度，设计了一系列政策，包括刚才已经介绍过的，我们针对慢病实行长处方，针对社区配不到药的问题，实行了延伸处方。
　　这个政策是针对很多老百姓反映，在三级医院开的药在社区卫生服务中心开不到同样的药品，虽然有可能社区卫生服务中心配备了同等的疗效的药，但是老百姓可能现阶段更愿意使用原先已经习惯使用的商品名的药品。所以这一次我们针对这个进行了政策设计，上海只要是“1+1+1”的签约居民，在试点的社区就可以根据三级医院延伸的处方在社区配同样的药，这对老百姓来说不需要额外负担的增加，而且是通过第三方物流可以更加便捷的获得相应的药品。
　　这个政策推出后，我们有一个非常直观的感觉，这个是社区的医务人员跟我们讲的，这次的签约和2011年的签约感受度最大的不同是，2011年时的签约更多需要发动宣传，我们需要敲老百姓家里的门，告诉他我们有家庭医生跟你签约。而这一次的签约很多老百姓是通过口碑相传，慕名自己跑过来签约，因为他觉得签约以后能满足他的实际需求。

　　我们希望接下来不断提高社区整体的服务能力，这方面除了刚才讲的，要靠自己的内功，提升自己的能力外，可能更多还需要社会各个资源的参与和介入。在上海，对于社区卫生服务，我们一个基本的想法是，政府保障提供基本服务，但基本服务是没有办法完全满足老百姓个性化、多层次的需求的，在基本之上的服务是由社区卫生服务中心整合第三方外部资源来进行整合资源以后的服务提供，比如很多老百姓希望我们家庭医生能够定期上门，最好每个礼拜都上门，到他家里进行针对性服务，这是我们目前的服务资源没有办法满足的。反过来，社会上有很多第三方健康管理资源，他们愿意进入到我们的社区卫生服务体系中来，我们的社区就可以把它作为第三方资源进行整合，共同来对老百姓提供针对性的服务。我想这是今后提升老百姓服务获得感可能会着重努力的方面。我就重点回答这些，谢谢。

　　 中国县域卫生杂志记者:
　　想请问俞主任，您刚才提到县域医疗机构在分级诊疗当中起到的承接上下的重要作用，请问浙江省在提升县域医疗卫生服务能力方面有哪些具体举措？这些举措取得了哪些成效？谢谢。
　　 俞新乐:
　　要提升县域医疗卫生服务能力，首先要推动医疗卫生资源向基层倾斜流动，必须控制城市大医院的规模，除了流程改造和优化就医环境，我们原则上不同意城市三甲医院原址扩建或增加床位，倒逼城市大医院从规模扩张、追求量的增长，转向质的提升，专注于解决疑难危重疾病。推动医疗资源向县域和基层流动。
　　第二个，刚才我在介绍时讲到，加强人才队伍的建设，浙江89个县市区，情况很不均衡，浙江是省管县，经济总体比较发达，我们也有30多个县级医院，都是三级医院，但也有山区海岛的县，整个人才队伍留不住。针对山区海岛的县，我们推进了委托培养，人才定向培养，在本乡本土招人，送到大学培养，财政对他的学费、生活费都有补助，毕业后再回到家乡工作，分两个层次，本科、大专，县级主要是本科，大专到乡镇去，效果比较好，也够用了，也非常安心。这个已经持续了好几年。

　　第三个是我们推动城市优质医疗资源的下沉，省市下沉到县，县下沉到乡镇，一般我们要求对县级医院的学科不少于三个学科进行建设，短的五年，长的十年，有的二十年，通过输血造血相结合，提升县级医院学科的能力。
　　第四是县域医疗资源的整合。县乡村的一体化，共享中心的建设，整个资源可以共享，同时也解决基层看病就医的检查方面的制约。成效上，从病人的流向来看，已经很好的说明了问题。
　　 刘哲峰:
　　考虑到时间问题，今天的专题发布会进行到这里，会后如果大家还有什么问题，可以对我们的几位嘉宾再进行单独的采访，感谢各位媒体一直以来对我们卫生计生新闻发布的支持。谢谢各位，今天的发布会到此结束。