新农合异地就医直接结算观察（下）：制度设计化解各种顾虑

　　 国家卫生计生委统计，全国目前已有1.8万多人次的参合患者实现了跨省就医直接结算，今后获益人群还将不断扩大。在此过程中，患者是否会无序就医、医疗机构能否及时回款曾引发顾虑。

　　 引入社会力量破解回款难题

　　 今年3月22日，一位陕西省汉中市的患者在海南省人民医院窗口完成了新农合即时结算，成为全国首位新农合跨省就医联网结算赔付患者。海南省卫生计生委统计，截至8月31日，省内联网医疗机构为87名省外患者提供联网结算服务，总费用达121.99万元，新农合基金补偿45.72万元；省外联网医疗机构为137名海南省患者提供联网结算服务，总费用为564.94万元，新农合基金补偿为252.77万元。

　　 “补偿资金先由医院垫付，因此需要解决医院垫付后资金回笼的压力。”海南省卫生计生委副主任周国明表示，健全新农合跨省就医联网结算工作，需要引入第三方机构联通医疗机构和统筹地区，为异地就医结算提供资金垫付服务。

　　 在国家卫生计生委统一部署下，中国人寿、中国银联、腾讯公司等被引入，破解制约结算的瓶颈问题。比如，中国人寿出资1亿元，作为全国新农合跨省就医结算周转金，建立了跨省快速回款机制。这笔周转金实行“封闭运行、专款专用”，中国人寿收到垫付医院提交的跨省就医结算垫付资金回款申请后，及时向联网医疗机构拨付回款，再由各地新农合经办机构向中国人寿支付垫付款项。

　　 实践中，周国明发现，中国人寿在收到医疗机构垫付资金申请后，均在1个工作日内（协议约定为5天）完成资金拨付工作，医疗机构平均回款周期仅10天，维护了医院参与工作的积极性。

　　 两类患者可申请跨省转诊

　　 “当前，对一些未办理转诊手续的患者，医院通过‘逆向筛查’的方式，将参合信息录入国家新农合信息平台，由参合地新农合经办机构进行转诊审批。”北京协和医院医保办主任李春厚表示，目前有两类参合患者可按参合地分级诊疗相关规定，来申请办理新农合跨省就医转诊手续：一类为在省内医疗机构无法确诊，或确诊后无治疗条件的疑难病症患者；另一类，则为在外务工、探亲（异地长期居住）或急症的参合患者。

　　 李春厚统计，该院60%的住院患者来自北京之外，提升外地患者的就医感受一直是医院工作的难点。“通过新农合异地就医直接结算工作，参合患者简化了报销流程、减轻了垫付费用压力，提升了看病过程的‘幸福感’；这项工作与分级诊疗相结合，可实时调取患者转诊信息，可规范就医秩序，有效减少医疗资源浪费。”

　　 国家卫生计生委基层司相关负责人表示，在新农合归属卫生计生部门管理的9个省份，基本上能做到每个县都有一家定点医疗机构，非卫生计生部门管理基本医保的省份，也要求每个市要有一家定点医疗机构。现在已经联通的1518家定点医疗机构，既有县级医院、乡镇卫生院，也有社区卫生服务中心，考虑到分级诊疗制度安排和参合农民的异地就医需求。“一些打工者聚集的地方，像长三角、珠三角，希望基层医疗卫生机构也要逐步纳入进来，方便老百姓的就医。”

　　 这位负责人表示，一些农民工长期在外，还有一些农民随着子女长期在外，得了病难以回当地办理转诊，针对这些情况建立了转诊备案制度。“不论在哪儿看病，通过电话或者网络、手机App、医院，联系当地办理相应手续。同时，一些小伤小病，也要按居住地分级诊疗制度，不要一下子就上大医院。

　　有力推动健康扶贫

　　 在全国层面，国家卫生计生委统计，新农合由卫生计生部门管理的9个省份，已基本实现新农合与大病保险省内一站式结算。

　　 周国明介绍，按照《海南省健康扶贫工程实施方案》要求，省内各定点医疗机构以新农合结算平台为统一结算平台，已完成新农合、大病保险、民政医疗救助“三道防线”系统衔接的升级改造，联接8个市、县的商业补充保险和4个市、县医疗兜底保障资金，逐步实现同一窗口、统一信息平台的一站式结算。

　　 安徽省也将民政救助资金纳入一站式结算范围。今年3月，安徽省政府印发《关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》，强化建档立卡农村贫困人口大病和慢性病综合医疗保障，依托建成并投入使用“纵到底、横到边”的新农合信息系统，增加大病保险、民政救助和政府兜底算法，率先以省为单位实现了贫困人口“三保障一兜底一补充”的一站式结算，将省、市、县、乡、村5级医疗机构包含其中。

　　 在安徽省立医院，在出院结算窗口，办理出院的陶先生说，他的父亲8月接受了主动脉瓣置换手术，医疗费用共计98482元，“因父亲是建档立卡贫困人口，根据安徽省贫困人口综合医保一站式结算服务，最后自己只支付了3473元，实际报销比例高达96%”。

　　 专家表示，新农合异地就医直接结算在方便患者报销的同时，逐步实现功能扩展，通过整合大病报销、民政救助、政府兜底等手段，能够更有力地推动健康扶贫工作开展。