探索医保基金骗取手段的审计方法

　　医疗保险基金作为公益性质的社会保障基金，属于全体参保人员,具有社会共济的性质，管好用好医保基金是实现医疗保障目标、改善民生福利的基本要求。然而，在经济利益的驱使下，部分不法分子不顾医保政策的规定，铤而走险，把医保基金当成“唐僧肉”，作为“救命钱”的医保基金不断遭到蚕食。以下谈一下常见的骗保手段及相应审计方法。
　　一、个人骗保。虚假异地医疗发票骗保
　　主要特征：
　　1、本地就医情况：本地没有发生医疗记录但异地大额住院费用
　　2、异地就医情况：一人多次大额异地住院，可能涉及不同地方不同病因
　　3、发票单据情况：异地大额医疗单位存在印制粗糙、公章模糊缺失、金额大小写不一致、不同时期单据号码相同或相近
　　二、医疗机构套取基金
　　（一）挂床住院
　　主要特征：
　　1、实地检查：随机检查，不事先通知
　　2、床位使用：某一天医保住院结算人次超过其病床总数
　　3、收费情况：个人只缴纳很少费用，很多患者费用金额一致
　　4、病历情况：大量病历记录雷同，疑为假病历
　　5、串药换药：比较医保结算数据与医疗机构真实处方数据（手术记录数据等）
　　（二）分解住院
　　1、人为将一次连续住院治疗过程分解为二次甚至多次住院治疗
　　2、人为将参保人员在院之间、院内科室之间转科
　　（三）虚开药品骗保
　　首先统计进货数量，根据药品储存记录掌握进货数量，然后统计结算数量，统计医疗机构与医保基金结算数量。若医院的进货数量少于医保基金的结算数量，则有虚构药品耗材销售骗保的嫌疑。