抚宁县天和矿业有限公司“3·30”高处坠落事故调查报告
28.10.2015 22:00
本文来源: 安全生产监督管理局
依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，抚宁县人民政府于2015年3月31日成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会等部门组成的抚宁县天和矿业有限公司“3·30”高空坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加，同时聘请相关技术人员成立专家组对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场勘验，通过调查取证，影像资料分析，询问有关人员，最终查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议以及防范整改措施。现将事故调查结果报告如下：
一、事故发生单位概况
天和公司。位于抚宁县驻操营镇程庄村；企业性质为有限责任公司；经营范围是制灰用石灰岩，建筑石料用灰岩露天开采；法人营业执照注册号为130323000009900；组织机构代码56892624-4；采矿许可证C1303002010097220076298；安全生产许可证号是(冀)FM安许证字2012秦000512号。法定代表人刘建海。副矿长刘建波，资格证号14113030024067。安全管理人员2名，程庆东，资格证号13003010400070。温九凤，资格证号13103010400010；公司现有职工11人。属于小型露天采石场，采矿面积 0.5941平方公里，年生产规模8.7万吨。2014年以来，因环保建设需要，一直未进行生产。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2015年3月30日下午14时，天和公司进行料仓建设备料，由张健带班负责指挥管理，将环保除尘设施二破料仓所需原料槽钢吊装至二层平台西侧，再由工人王志运至东侧5米处下层的料仓内，由工人鲁宁在仓内接收操作。工作过程中，张健离开，到西南30米处指挥吊车吊大罐。18时，临近下班，料仓内工人鲁宁未见工人王志递料，便在仓内休息了一段时间，王志迟迟没有送料来，鲁宁认为工友王志已走，便收拾工具爬出料仓向下走，走到二层和一层楼梯中间时，发现地下一层作业平台上有1人头朝南，脚朝北，面朝上，斜躺在地上，鲁宁意识到出事了，于是马上下楼查看，发现斜躺在地上的人是工友王志。
（二）事故救援过程。
事故发生后，工人鲁宁及时查看了王志的受伤情况，并马上呼叫距现场南侧三十米外精破料仓处的副矿长刘建波等人，副矿长刘建波、班长张健等人赶到现场后，发现王志还有脉搏跳动，立即宣布启动事故处置应急救援预案。随后立即拨打了120急救中心电话和驻操营镇公安派出所报警电话，并对现场进行了保护。石门寨柳江医院120急救人员赶到事故现场后将伤者迅速送往医院抢救。经医护人员全力抢救无效，于3月30日20时死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
施工人员王志未遵守安全管理规定，在除尘设施二破料仓二层传递物料时未佩戴安全防护设备设施，踏空坠落后，导致受伤。
（二）间接原因。
1、安全管理不到位。天和公司对工人私自摘下安全带和安全帽等个人防护设施的违章行为未能及时发现并制止，现场监督检查管理不到位。
2、安全防护不到位。天和公司违反《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-91的第3.1.1条和3.2.1条规定，除尘设施二破料仓二层（距离地面高度为8米）周边防护栏杆，东墙洞口周边盖板、防护栏杆、安全网等在基建结束后即拆除，没有实现后期有效衔接。
3、安全生产培训不到位。矿山临时聘用从业人员安全教育不到位，方式单一，且未经考核，在不具备必要安全知识的情况下既上岗作业。
4、对施工现场存在的安全隐患未及时整改到位。在施工现场和重点部位未设置明显的安全警示标志。
（三）事故性质。
这是一起因工人违反安全管理规定，安全防护不到位而引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议给予企业内部处理的责任人员。
1、张健，男，天和公司临时工召集人，料仓建设带班班长，负责二破料仓备料准备及电焊焊接工作。未严格履行安全生产岗位责任，对现场监督检查不到位。对此次事故的发生负有重要责任。建议天和公司解除与其之间的劳务关系。
2、温九凤，男，天和公司安全员。对施工现场未设置警示标志和有效防护设施的安全隐患，工人未佩戴安全防护设备设施等不安全行为未及时发现并制止，对现场安全管理不到位，安全监督检查不到位，对本次事故的发生负有重要责任。建议由天和公司按内部奖惩制度规定对其处以警告处分，责令其向公司写出深刻检查，给予2500元的经济处罚，并报抚宁县安全生产监督管理局备案。
3、程庆东，男，天和公司安全员。未按照有关法律规定对临时聘用从业人员进行包括作业安全技术、安全操作规程等方面的入场教育培训，对临时雇佣工人私自摘下安全防护设备设施未能及时发现并制止，对施工作业现场未设置警示标志和防护设施等情况未能及时发现并整改，对现场安全管理不到位，安全监督检查不到位。对事故的发生负有重要责任。建议由天和公司按内部奖惩制度规定对其处以警告处分，责令其向公司写出深刻检查，给予2500元的经济处罚，并报抚宁县安全生产监督管理局备案。
4、刘建波，男，天和公司副矿长，环保除尘设施项目建设负责人。未按照有关法律规定对临时聘用从业人员进行作业安全技术、安全操作规程等方面的入场教育培训，对临时雇佣工人私自摘下安全防护设备设施未能及时发现并制止，对施工作业现场未设置警示标志和防护设施等情况未能及时发现并整改，对工程项目整体建设的安全防护设施未进行有效衔接的情况未及时发现并整改，对作业现场安全管理不到位，安全监督检查不到位。对事故的发生负有直接领导责任。建议由天和公司按内部奖惩制度规定对其处以警告处分，责成其写出深刻的检查，给予3500元的经济处罚。并报抚宁县安全生产监督管理局备案。
（二）建议给予行政处罚的责任人员。
5、刘建海，男，天和公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，未及时督促消除安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由抚宁县安全生产监督管理局对其处上年度收入36000元30%的罚款，计10800元的行政处罚。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
天和公司。未落实安全生产主体责任，在该项目建设过程中，对职工安全教育培训不到位，致使部分从业人员在未进行安全生产教育培训、不掌握安全操作要领的情况下盲目上岗作业；在生产作业场所和重点部位未设置明显安全警示标识；未认真落实安全生产法律法规和规章制度；未及时发现生产过程中存在的安全隐患并整改，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定，建议由抚宁县安全生产监督管理局对天和公司处25万元的行政处罚。
（四）对企业属地镇人民政府的处理。
天和公司属地抚宁县驻操营镇人民政府。对该公司的安全管理不到位，安全监督检查不到位。建议责成该镇人民政府向抚宁县人民政府做出深刻的书面检查。并报抚宁县安全生产监督管理局备案。
五、事故防范和整改措施建议
1、天和公司。应立即将除尘设施二破料仓二层周边设置防护栏杆，东墙洞口周边应设置牢固的盖板、防护栏杆、安全网，钢斜梯及其转角平台应全部设置防护栏杆。重点部位设置明显的安全警示标识。
2、天和公司。要深刻汲取事故教训，立即在公司内部全面开展隐患排查治理，对排查出的安全隐患要立即采取有效措施予以整改，切实防范此类事故的再次发生，确保生产安全。
3、天和公司。要以新《安全生产法》宣传贯彻活动为契机，认真组织三级安全教育培训工作，从本质上提升职工的专业能力和危险因素辨识能力，增强作业人员安全素质和自我保护意识。
4、天和公司。要强化企业主体责任，加强安全管理，尤其对作业现场的安全管理；严格执行安全操作规程，杜绝“三违”现象发生。切实完善重点岗位作业人员相互监督制约机制，为职工提供良好的安全作业环境。 抚宁县天和矿业有限公司
“3·30”高空坠落事故调查组
2015年4月20日
本文来源: 安全生产监督管理局
28.10.2015 22:00
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