承德县金岭矿业集团有限公司“2·9”机械伤害事故调查报告
28.10.2015 22:00
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后,承德县政府高度重视, 立即组织相关部门赶赴现场，安抚家属，并按照规定程序逐级上报事故情况。2月9日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，承德县人民政府成立了由县安监局、监察局、公安局、总工会等部门组成的承德县金岭矿业集团有限公司破碎站“2·9”机械伤害事故调查组（简称事故调查组），并邀请县检察院派人参加，对该起事故进行调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及生产概况
（一）承德县金岭矿业集团有限公司。
承德县金岭矿业集团有限公司，位于承德县高寺台镇营房村，法定代表人徐艳红，总经理赵维刚。公司营业执照证号为：130821000007656，发证时间为 2014年4月14日，有效期限至2031年8月31日；组织机构代码证号为：58240024-4，有效期至2018年4月17日。集团注册资金5000万元，企业固定资产2.5亿元，在册员工226人，下辖承德县华兴铁矿、承德县马营铁矿、承德县鑫亚矿业有限责任公司、承德县宏政矿业有限公司、承德县金盈矿业有限公司及破碎站。选铁能力30万吨/年，钛10万吨/年。2014年销售收入2.0亿元。
（二）生产情况。
事故发生地为承德金岭集团有限公司破碎站，该站始建于2013年，在册职工80人，主要设备为三台进口圆锥破碎机。破碎站主要功能是将集团公司各生产矿山采出的矿石进行统一破碎后为各生产选厂统一配矿。事故发生期间，只有马营铁矿和金盈尾矿库正常生产和使用，其他企业均已停产，马营铁矿采矿许可证、安全生产许可证、金盈尾矿库安全生产许可证均在有效期内，企业负责人、生产负责人、安全管理人员具备相应管理资格证，且在有效期内。
破碎站采取三八制作业，2014年生产正常，全年共处理矿石30万吨，处理的矿石全部为承德县马营铁矿生产，破碎后的矿石全部供应金盈选矿厂磨矿车间使用。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过。
2015年2月9日3时30分左右，承德县金岭矿业集团有限公司破碎站3#圆锥破碎机岗位工张玉学违反操作规程规定，冒险处理溜槽出料口卡料，被运输皮带带入3号圆锥破碎机造成死亡。2月9日3时30分左右，承德县金岭矿业集团有限公司破碎站2#圆锥破碎机岗位工穆显春发现邻岗3#圆锥破碎机废料大量堆积，岗位工张玉学不在岗，于是主动到3#圆锥破碎机清理完废料后，对岗位四周进行寻找，未发现张玉学，立即将情况报告当班班长薛金龙，并经层层报告后，企业决定停止生产，组织在岗人员在全厂范围查找；10时左右，副站长李海军在2#振动筛上找到一只残缺不全的脚，稍后在圆锥破碎机3#皮带支架下部处发现一破损碎裂的安全帽、一只棉鞋及钱包，并确认是张玉学的钱包。
（二）事故救援情况。
当班班长薛金龙接到穆显春报告后于3时56分拨打张玉学电话为关机状态，便开始在作业区域、生活区域进行寻找，未找到张玉学。4时20分左右，薛金龙到破碎站值班室将张玉学失踪情况向值班副站长张玉顺进行了汇报，副站长张玉顺得知后，立即向公司汇报，并与薛金龙一起进行搜寻。4时40分左右，企业停止生产，组织在岗人员在全厂范围查找；10时左右，副站长李海军在2#振动筛上找到一只残缺不全的脚。2月11日，事故调查组专家在3号圆锥破碎机底部东侧溜板缝隙发现一段夹裹在棉袄袖内的残肢（包含右手五指及约30cm的手臂）和一件破损并沾满血迹的棉袄。
2015年2月11日，承德县公安局法医从专家组发现的手臂残肢上提取了肌肉组织样本，2015年2月12日抽取张玉学之子张杰血液样本，当日由承德县公安局报送北京中正司法鉴定所进行了DNA鉴定。2015年2月13日，北京中正司法鉴定所出具了《DNA鉴定意见书》，DNA检测结果确认，残肢确定死者为张玉学。
三、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因。
承德县金岭矿业集团有限公司破碎站3#圆锥破碎机岗位工张玉学忽视安全，违反操作规程规定，冒险处理溜槽出料口卡料，被运输皮带带入3号圆锥破碎机，导致死亡。
（二）间接原因。
1.承德县金岭矿业集团有限公司安全管理不到位。未督促作业人员严格按安全管理规定作业，执行联保互保安全管理制度不到位，对作业人员违章作业、冒险作业的行为未能及时发现和有效制止。
2.承德县金岭矿业集团有限公司安全教育培训不到位，导致职工安全意识淡薄，违章作业，对生产过程中的危险因素认识不足。
3.承德县金岭矿业集团有限公司在张玉学职业健康检查结果为心脏Ⅰ度房室阻滞、双耳听力异常的情况下，未及时做出调岗处理。
（三）事故性质。
这是一起因工人违章作业引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议由企业内部处理的责任人员。
1.毛伟，男，34岁，2014年7月起任承德县金岭矿业集团有限责任公司破碎站站长，负责破碎站全面工作。未有效履行对破碎站的安全管理职责，疏于对破碎站的安全生产管理，对此次事故的发生负重要责任。责令承德县金岭矿业集团有限公司按照内部规定对其处以0.5万罚款元，并报承德县安全生产监督管理局备案。
2.张玉华，男，46岁，承德县金岭矿业集团有限公司安全管理部部长，负责安全管理部全面工作。未有效履行对公司的安全管理职责，对此次事故的发生负重要责任。责令承德县金岭矿业集团有限公司按照内部规定对其处以0.5万罚款元，并报承德县安全生产监督管理局备案。
3.王志刚，男，41岁，2013年4月起任承德县金岭矿业集团有限公司副总经理，负责公司安全管理工作。未有效履行对公司的安全管理职责，对此次事故的发生负重要责任。责令承德县金岭矿业集团有限公司按照内部规定对其处以1万元罚款，并报承德县安全生产监督管理局备案。
（二）建议给予组织处理的责任人员。
4.魏雪飞，男，43岁，中共党员，承德县高寺台镇政府副镇长，分管工业、安监、项目和环保工作。对承德县金岭矿业集团有限公司破碎站监督检查不力，对事故发生负有领导责任。建议由承德县监察局对其进行诫勉谈话。
（三）建议给予行政处罚的责任人员。
5.赵维刚，男，53岁，承德县金岭矿业集团有限公司总经理,负责公司全面工作。未有效履行对公司的安全管理职责，疏于对公司的安全生产管理，对此次事故的发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由承德县安全生产监督管理局对其处2014年年收入4.2万元30%的罚款计1.26万元。
6.徐艳红，女，33岁，承德县金岭矿业集团有限责任公司法定代表人，其本人虽然长期国外居住，不参与企业经营管理，但作为企业实际控制人，放弃对企业的安全管理，对此次事故的发生负主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由承德县安全生产监督管理局对其处2014年年收入4.2万元30%的罚款计1.26万元。
（五）建议对事故责任单位的行政处罚。
承德县金岭矿业集团有限责任公司，企业主体责任落实不到位，对安全管理工作和职工安全教育培训工作落实不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定，建议由承德县安全生产监督管理局对其处以49万元罚款。
五、事故防范和整改措施建议
1.承德县金岭矿业集团有限责任公司要继续加强职工的安全生产教育培训工作，切实提高职工的安全意识和危险因素辨识能力，增强职工的自我保护意识，坚决杜绝“三违”现象，同时加强从业人员体检筛查工作，对不符合岗位工作要求的人员及时调岗。
2.承德县金岭矿业集团有限责任公司要深刻吸取事故教训，严格落实隐患排查治理责任制度，对发现的安全隐患，要明确专人负责盯办，切实把隐患排查治理工作落到实处。
3.承德县金岭矿业集团有限责任公司要立即在公司内部全面开展隐患排查和治理活动，规范作业现场。要逐工艺、逐部位、逐设施排查事故隐患，对排查出的事故隐患要立即采取有效措施予以消除，切实防范事故的再次发生，确保各岗位的安全生产。
4.承德县金岭矿业集团有限责任公司要根据本企业的实际情况进一步修改完善各工种的岗位操作规程，使之具有较强的可操作性，并监督本企业职工有效地贯彻落实，同时加强技术装备投入。
5.承德县金岭矿业集团有限责任公司要加强班前会工作，要充分利用班前会逐岗位宣讲安全操作规程，强调易发生事故的部位及注意事项，确保安全生产。
6.承德县金岭矿业集团有限责任公司要按照《职业病防治法》和国家安监总局的相关规定，加强对粉尘、噪声等职业危害作业场所的管理和日常监测，安装消除危害的设施设备，改善作业环境，为劳动者提供合格的劳动防护用品并监督其正确佩戴和使用，对接害人员定期进行职业健康体检，杜绝职业健康卫生事故的发生。 承德县金岭矿业集团有限公司
“2·9”机械伤害事故调查组
2015年5月19日
本文来源: 安全生产监督管理局
28.10.2015 22:00
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