承德万通机械设备制造有限公司“3·11”坍塌事故调查报告

　　2015年3月11日13时30分左右，承德万通机械设备制造有限公司发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约90万元。
　　事故发生后，双滦区人民政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场。3月12日，区政府成立了由区安监局、区监察局、区公安局、区总工会等单位组成的承德万通机械设备制造有限公司“3·11”坍塌事故调查组（简称事故调查组），并邀请区检察院派人员参加，对该事故进行了调查。
　　调查组通过现场勘察、调查取证和聘请专家进行技术分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
　　一、事故责任单位及生产概况
　　（一）事故责任单位概况。
　　1.承德万通机械设备制造有限公司。位于承德双滦区西地乡西地村，2005年11月成立，法定代表人张建勇，注册资金600万元，经营范围为机械设备、金属结构件制作、安装、维修；生产销售耐火材料、冶金炉料。公司现有中、高级技术人员18人，各类技师25人，技术工人80人。企业有法人营业执照、税务登记证、组织机构代码证等合法手续。
　　2.河北钢铁股份有限公司承德分公司热轧卷板厂。位于承德市双滦区滦河镇滦河村，2008年9月成立，主要负责人张兴利，现有合同制职工868人。下设综合管理部、热卷研发部、热卷品种部和生产制造部，主要从事炼钢和轧钢工作。现有设备为三座150吨转炉，一条1780轧线，主要生产普通碳素结构钢、优质碳素结构钢、超低碳钢、低合金高强度结构钢、集装箱用钢、家电用板、耐候钢、汽车用钢、锅炉、压力容器用钢、管线钢等品种。
　　（二）生产概况。
　　承德万通机械设备制造有限公司在河北钢铁集团承钢分公司热轧卷板厂承包工作分为两项，分别是对氧化铁皮球的料仓进行维护以及为板坯切割板坯表面缺陷清理。主要是在公司内部生产线将铁精粉与氧化铁皮混合加工成球，汽运至承钢热轧卷板厂150吨转炉原料场地，自行卸入6#球团料仓，并委派人员负责该料仓的日常运行维护工作。
　　2015年1月1日，双方签订了《安全管理协议》，协议中明确了各自的安全生产管理职责：由承钢公司热轧卷板厂对承包方承德万通机械设备制造有限公司承包的两项工程作业人员进行安全教育培训，并对安全生产工作统一协调管理。
　　二、事故发生经过和救援情况
　　（一）事故发生经过。
　　2015年3月11日13时20分左右，承德万通机械设备制造有限公司职工肖玉华和梁海民二人到承钢150吨转炉原料场地对6#球团料仓巡查，发现料仓下料口堵住不下料，肖玉华和梁海民首先在料仓外部用铁钎子处理浮料，处理过程中不能将下料口处理畅通，肖玉华系上安全带、绳子，并将绳子栓到料仓上部，随后进入料仓继续处理浮料，梁海民在料仓上部进行监护，在肖玉华用镐刨动浮料过程中，料仓壁冻粘的成品球因受到震动坍塌，将其掩埋。
　　（二）事故救援情况。
　　梁海民发现浮料将肖玉华掩埋到胸部，急忙拉绳子，但是绳子与安全带脱开，起不到作用，梁海民赶紧招呼周围的人员进行抢救，抢救过程中地面其他人员通知了公司相关责任人、承钢消防大队、承钢职工医院。梁海民与现场施救人员进入料仓，用手清理肖玉华身体周围的浮料并用筐往外倒料，在倒料过程中消防救护人员及时赶到现场进行施救，16:00点左右将肖玉华救出送至承钢医院救治，于17时20分经抢救无效后死亡。
　　（三）事故上报情况。
　　3月11日18时10分，企业向双滦区安监局上报了事故情况。18时20分，县安监局按照规定程序分别向区政府及承德市安监局进行了报告。
　　三、事故发生原因和性质
　　（一）直接原因。
　　工人肖玉华违章进入料仓内部处理浮料，是造成此次坍塌事故的直接原因。
　　（二）间接原因。
　　1.承德万通机械设备制造有限公司职工个人安全意识不强，疏忽大意，对处理料仓存在的危险因素危险性认识不足,自我保护意识差，进入料仓前未对安全绳栓挂进行安全确认，导致安全绳未起到安全防护作用，是造成此次事故的间接原因之一。
　　2.承德万通机械设备制造有限公司班组互保联保制度落实不到位，职工肖玉华安全互保人梁海民未能起到安全互保作用。梁海民与肖玉华二人一起到料仓巡查和处理浮料作业，形成互保对子，在肖玉华进入料仓时，梁海民未对安全绳的有效性未进行检查确认，未起到安全互保作用。
　　3.承德万通机械设备制造有限公司安全管理不到位，对班组制度、安全操作规程落实及作业现场监督检查不到位。
　　4.承钢热轧卷板厂对外协单位岗位作业人员安全教育培训和安全生产统一协调管理落实不到位，对作业现场未进行有效监督管理。
　　（三）事故的性质。
　　这是一起因工人违章作业引起的一般生产安全责任事故。
　　四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
　　（一）建议由企业内部处理的责任人员。
　　1.梁海民，男，承德万通机械设备制造有限公司工人，事故发生当日与肖玉华负责承钢150吨转炉原料场地6#球团料仓的供料和维护工作，在料仓不下料肖玉华进行维护时，肖玉华劳保穿戴不规范，违章作业，未起到安全互保作用，对事故发生负有责任，建议承德万通机械设备制造有限公司按公司内部规定对其处以罚款1万元，并报双滦区安全生产监督管理局备案。
　　2.张利，男，承德万通机械设备制造有限公司现场负责人，作为事故当日带班领导，未认真履行安全管理职责，对企业安全生产疏于管理，对此次事故发生负有责任，建议承德万通机械设备制造有限公司免去其带班领导职务，按公司内部规定对其处以罚款1万元，并报双滦区安全生产监督管理局备案。
　　3.李青山，男，承德万通机械设备制造有限公司生产安全科长，对分管安全工作落实不到位，对隐患排查、操作规程、落实职工安全教育培训、现场管理等监督检查不力，对事故的发生负有责任，建议承德万通机械设备制造有限公司按公司内部规定对其处以罚款0.8万元，并报双滦区安全生产监督管理局备案。
　　（二）建议给予行政处罚的责任人员。
　　4.张建勇，男，承德万通机械设备制造有限公司企业法人，负责公司全面工作。作为企业主要负责人，未认真履行安全管理职责，对企业安全生产疏于管理，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项规定，建议由双滦区安全生产监督管理局对其处以上年年收入6万元的30%的罚款，计1.8万元。
　　5.陈小涛，男，承德万通机械设备制造有限公司总经理，负责公司全面工作。作为企业主要负责人，未认真履行安全管理职责，对企业安全生产疏于管理，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项规定，建议由双滦区安全生产监督管理局对其处以上年年收入6万元的30%的罚款，计1.8万元。
　　6.张兴利，男，承钢热轧卷板厂总经理，负责全面工作。作为主要负责人，未认真履行安全管理职责，对外协单位承德万通机械设备制造有限公司作业现场的安全生产监管、人员培训不到位，对事故负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由双滦区安全生产监督管理局对其处以上年年收入6.3万元的30%的罚款，计1.89万元。
　　7.王宝华，男，承钢热轧卷板厂安全副总经理，对承德万通机械设备制造有限公司作业现场的安全生产监管、人员培训落实不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议由双滦区安全生产监督管理局给予警告，并对其处以罚款人民币0.9万元。
　　8.郭汛，男，承钢热轧卷板厂安全科长，对承德万通机械设备制造有限公司作业现场的安全生产监管、人员培训落实不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议由双滦区安全生产监督管理局给予警告、并对其处以罚款人民币0.3万元。
　　9.戴为军，男，承钢热轧卷板厂炼钢准备车间副主任（主持全面工作），对承德万通机械设备制造有限公司作业现场人员培训落实不到位，区域安全生产监管不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议由双滦区安全生产监督管理局给予警告、并对其处以罚款人民币0.4万元，并责成承钢热轧卷板厂给予其降职处分。
　　10.齐桂军，男，承钢热轧卷板厂炼钢准备车间散装料班组长，对承德万通机械设备制造有限公司作业现场人员培训落实不到位，区域安全生产监管不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议由双滦区安全生产监督管理局给予警告、并对其处以罚款人民币0.3万元。
　　（三）建议对事故责任单位的行政处罚。
　　承德万通机械设备制造有限公司。企业主体责任落实不到位，对职工安全培训、管理不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定，建议由双滦区安全监管局对其处30万元罚款。
　　五、事故防范和整改措施意见
　　1.承德万通机械设备制造有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，组织对所有作业活动进行一次全面的风险辨识，制定切实有效的防范措施并严格落实。杜绝类似事故再次发生。
　　2.承德万通机械设备制造有限公司今后对堵料处理作业要改进作业工艺，如采用挖掘机等机械设备处理此类作业等，对需进入料仓作业的，严格执行有限空间、高空作业等相关规定，履行安全许可手续，配备符合标准的安全绳、安全带等劳动防护用品。
　　3.承德万通机械设备制造有限公司对公司全体职工进行一次教育培训并考核合格，使每名职工都掌握本岗位的管理制度和操作规程，了解本岗位存在的风险，提高职工的安全操作技能和安全防护意识。同时，建立健全职工安全教育培训档案。
　　4.加强日常安全督导检查力度，及时发现并纠正职工在生产过程中存在的“三违行为”。同时强化作业人员联保、互保制度的落实，防止职工违章操作，杜绝习惯性违章。
　　5.承钢热轧卷板厂对外委承包单位承德万通机械设备制造有限公司岗位操作工人要加强安全教育培训工作，强化对承包单位的安全生产统一协调管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促整改。
　　6.承钢热轧卷板厂要举一反三，对其他外委承包单位进行一次全面排查，加强承包单位作业人员岗前安全教育培训，加强安全生产统一协调、管理和安全检查工作，提高职工安全防范意识、及时督促隐患整改，杜绝安全生产事故的发生。
　　
 

　　承德万通机械设备制造有限公司
　　“3·11”坍塌事故调查组
　　2015年4月24日