山西：县乡一体化 越走越踏实
2017年10月，山西省119个县（市、区）全部推开县乡医疗卫生机构一体化改革，县域医疗集团全部挂牌运行，提前实现了一体化改革全覆盖的目标。打响该省县乡一体化改革“第一枪”的阳曲县，已经在这条改革路上走了近10个月。作为先行者，阳曲县的改革取得了怎样的效果、积累了怎样的经验？从完成布局进入“全面施工”，山西省深化县域医改面临怎样的局面和处于什么样的氛围？
基层医生做好健康“守门人”
1月的山西省气候寒冷，阳曲县侯村乡店子村卫生室屋后的背阴地里，还有未化的积雪。“这个机器可是宝贝得很，个头不大能耐不小，已经成了我们村医开展工作的得力助手。”村医王应喜的言谈充满热情，他指着卫生室里那台健康体检一体机向记者介绍，“查血糖、血压、体温、尿检、心电，这一台机器就够了，直接刷身份证，这些检查数据就能传到一体化管理网络平台，公共卫生信息系统就能自动更新居民健康档案”。
这台健康体检一体机不仅为开展公共卫生服务提供了极大便利，而且还能帮王应喜“做大事”，“在村里给乡亲们做心电图，检查数据可以即时上传到县医疗集团的远程心电中心，由县里的医生直接反馈检查结果”。店子村已经80多岁的张玉花老人，不久前突然感到胸部不适，王应喜接到电话后立即带上机器赶到张大娘家里，按照他在集团培训过的知识进行操作，并将心电图、血压等检查结果上传集团心电中心及其家庭医生团队的上级医生；医生明确诊断后，指导王应喜进行口服药物等处理，老人最终转危为安。
“改革也在推着我们前进。”阳曲县医疗集团院长刘冬介绍，按照“总额预付、结余留用、合理超支分担”的原则，开展医保支付方式改革后，促使集团医疗服务模式从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变。集团坚持关口前移、预防为主，启动基层医生多学科培训，已累计培训基层医务人员1000余人次，不断提升基层医务人员的健康服务理念和服务水平，积极开展家庭医生签约服务，让基层医生主动做好群众健康“守门人”。
改革后，阳曲县医疗集团共组建了68个家庭医生签约服务团队，优先与慢性病患者、老年人、贫困人口、妇幼保健对象等重点人群签约，进行健康知识宣教、慢病人群管理、健康随访及疾病筛查等服务。截至目前，该县已签约重点人群3.37万人、建档立卡贫困人口1.21万，签约率均达100%。
县级医院切实担起“龙头”责任
徐大姐因头晕不适到侯村乡卫生院就诊。内科医生贾建华打开分级诊疗和居民健康档案系统，查看了徐大姐前几次血压随访和用药情况；随后通过远程会诊系统向上级医院医生求助。“现在有县医院做后盾，我们基层医生接诊心里更有底了。”贾建华说，曾经因为“心里没底”，卫生院在此前多年没有收治过住院患者；但通过改革后的持续培训和远程会诊的开通，“再加上有县医院的专家来坐诊，卫生院的医疗业务已经大为改观”。
阳曲县医疗集团成立后，大力推行“医疗＋互联网”工程，通过集团信息化平台建设，实现医疗运营和服务的一体化管理、以居民为核心的全程连续性健康管理。目前，该集团已建成远程影像中心、远程检验病理中心、远程心电中心，以及财务为中心的综合运营管理系统等10个信息化平台。
刘冬表示，在信息化建设的基础上，各乡镇卫生院的生化等检验标本由专用冷链系统运输至集团检验中心后，可在规定时间内收到中心回传的检验结果，仅此一项就为乡镇卫生院节约设备购置资金800余万元，同时也解决了基层无专业检验人员及开机量不足导致试剂浪费的问题。同时，集团远程影像中心每天24小时接收卫生院上传的X线片，不仅化解了基层缺乏医师、技师的难题，而且一张胸片就能为患者节省花费21元。与此同时，利用信息化建立的分级诊疗平台，该集团积极将康复期患者等下转卫生院，探索疾病预防、治疗、康复、护理有机联系的诊疗秩序。
要想“兜住”县域百姓的健康需求，必须全面提高集团各医疗机构的专业技术水平。刘冬介绍，阳曲县医疗集团积极与山西医科大学第一医院等多家知名医院加强帮扶对接，通过多种形式提升集团核心医院的服务能力和诊疗水平；目前，该院已创建市级重点学科1个、县级重点学科5个，开展外科微创手术等新技术10余项。
8个月来，随着各项改革措施的相继落地，阳曲县县乡一体化改革的成效正在逐渐显现。阳曲县人民医院门诊人次同比增长11.4%，住院人次增长8%，患者外传率下降1.5%；乡镇卫生院诊疗量平均增长15.3%，住院诊疗实现了零的突破。
县乡医疗机构真正成为一家人
阳曲县只是山西省深化县域医改先行者中的代表。山西省委、省政府将县乡一体化改革作为深化医药卫生体制改革的重大决策、重大任务，已在两批试点的基础上在全省铺开。山西省政协副主席、省卫生计生委主任卫小春将该省县乡一体化改革，形容为在体制上“破旧立新”、在机制上“精准绣花”。
在体制层面，各县（市、区）均成立了医院管理委员会，由县长担任主任，编办、发改、财政、人社、卫生计生为成员单位，落实政府责任。由县级政府统筹整合财政补助资金，落实医院基本建设、大型设备购置、人才培养、公共卫生服务等各项财政投入，投入规模保证只增不减，至少维持在改革前3年的平均水平。各县（市、区）将辖区县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心整合，组建为一个独立法人医疗集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械统一管理。授权县（市、区）对医疗服务价格进行动态调整，逐步提高医疗收入中技术劳务性收入的比重。实行医保总额打包付费，将核定的县、乡、村三级医保基金统一打包拨付给医疗集团；结余的医疗收入40%用于发展业务，60%用于提高医务人员待遇。
在机制层面，推动医疗集团建立现代医院管理制度，实行院长负责制，拥有人事管理、机构设置、收入分配等自主权。逐步取消县域所有医疗卫生机构行政级别，机构编制由医疗集团统一调配使用；按照“两个允许”的要求，合理确定集团绩效工资总量和薪酬水平。组建医疗集团人力资源、财务管理、医保管理等管理中心，对所属单位实行统一管理；整合建立集团医学检验、放射影像、消毒供应、药品供应保障、公共卫生管理等业务中心，统一调配医技资源，实现区域资源共享，提高资源使用效率。制定以公益性为导向的医疗集团绩效考核标准，加大基层服务能力、基本公共卫生服务、健康促进等体现公益性、预防为主的考核指标权重。
县委书记、县长争当医改“施工队长”，这就是山西县域医改目前的氛围。卫小春表示，一体化改革使县乡医疗机构真正成为一家人，实现利益、目标同向。前两批39个试点县的统计数据显示，改革后县域内住院总人次同比增长4.7%，乡镇卫生院门急诊人次和住院人次分别增长14.98%和8%；乡镇卫生院引进新技术、新项目134项，投入设备639台件；高血压和2型糖尿病患者规范管理率分别达77.7%和77.0%。
卫小春说，山西医改将力求在县乡一体化的路上稳健前行，实现健康保障由浪费型医疗服务向节约型健康管理转变，健康服务由医卫分离型服务向全方位、全生命周期转变，群众看病习惯由往上跑找专家向家庭医生基层首诊转变。
凝心聚力，没有融化不了的坚冰
行走在山西大地上，可以切实感受到这里干劲十足的医改氛围。在省委、省政府的高位推动下，该省全面推开县乡一体化改革，实现深化县域医改的全覆盖，力度之大、措施之实都前所未有。
事实上，落实政府责任，组建县域医共体，改革医保支付方式、薪酬制度，提升基层服务能力，强化医疗卫生服务的健康导向，每一项都是已经过实践检验的有力举措。只要凝心聚力，以坚定的决心和魄力，把各项正确的改革措施拧成一股劲全力推进，就没有融化不了的坚冰。在已经完成转变基层医疗卫生体制、推开县级公立医院综合改革的基础上，山西省的探索实践无疑是继续深化县域医改难能可贵的创新。