秦皇岛市富贵鸟矿业有限公司“8·22”高处坠落事故调查报告
29.10.2015 11:27
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，青龙满族自治县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）等有关法律法规，成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会等有关部门组成青龙满族自治县人民政府秦皇岛市富贵鸟矿业有限公司“8·22”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县人民检察院派员参加事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和影像资料分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质及事故责任单位和相关人员的责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）秦皇岛市富贵鸟矿业有限公司。
秦皇岛市富贵鸟矿业有限公司（以下简称富贵鸟公司）。成立于2008年4月10日；《企业法人营业执照》注册号为130321000001682；公司类型为有限责任公司（法人独资）；注册资本1000万元；经营地址位于青龙满族自治县凉水河乡落地村；公司现有职工310人（包括管理人员5人）；公司法定代表人陈宝灵；经营范围：铁矿石开采、铁矿石磁选厂铁精粉购销。富贵鸟公司目前是采选配套铁选企业,下设矿山、尾矿库各1座，其中，马尾沟铁矿1座,采矿许可证号：C1300002010052120067190，有效期：2014年1月20日至2016年4月20日，属于露天/地下开采，安全生产许可证编号：（冀）FM安许证字﹝2013秦200214﹞号，有效期：2013年4月9日至2016年4月8日。
（二）凿岩机主及伤亡人员基本情况。
周志刚，D80凿岩机合资人，机主，操作手；李国新，D80凿岩机合资人。周庆珍、张士云，凿岩机主周志刚雇佣人员。周志刚、李国新2人合资购买了1台D80凿岩机，主要从事露天矿山凿岩作业，没有固定的工作场所。张士云和周庆珍是D80凿岩机主周志刚雇佣的力工。周志刚、周庆珍、张士云3人均为富贵鸟公司马尾沟铁矿附近邻村村民，均不是富贵鸟公司员工。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2015年8月22日9时，富贵鸟公司采矿区管理员王士红电话通知周志刚到富贵鸟公司马尾沟采矿区西北侧第2至第3个台阶之间进行凿岩作业；周志刚、张士云、周庆珍3人随后于9时15分赶到作业地点。周志刚负责凿岩机操作，张士云负责垒砌岩石，周庆珍负责拉风压管路；10时张士云在蹲着完成垒砌岩石作业起身后，身体站立不稳，晃动一下摔倒，滑落到距作业面5米处的碎石斜坡上。
（二）事故救援过程。
2015年8月22日10时，张士云滑落到距作业面5米处的碎石斜坡上后，周志刚和周庆珍立即赶到张士云身边，发现张士云右侧太阳穴部位受伤出血，就马上大声呼叫他的名字并掐他的人中，其没有反应，随后周志刚电话通知富贵鸟公司采矿区管理员王士红说：有人受伤了，抓紧联系车辆送伤者去医院抢救。王士红接到事故报告后，立即赶往事故现场，同时向富贵鸟公司安全科长李景卫报告了事故发生情况，李景卫接到事故报告后迅速向公司常务副总经理柴壮志报告了事故发生情况。王士红及时赶到现场后，组织现场人员周志刚、周庆珍将张士云抬到1辆越野车上向医院赶去，在途中王士红拨打了120急救中心电话，120急救中心回复王士红说：为避免耽误伤员救治，你们先将伤者送往就近的娄丈子医院进行抢救，120急救车随后就到。王士红、周志刚、周庆珍3人于11时30分，将张士云护送到娄丈子医院进行抢救，120急救车也及时赶到了娄丈子医院，急救人员配合娄丈子卫生院对伤者进行全力抢救无效后，宣布伤者张士云于2015年8月22日14时30分死亡。
（三）事故上报情况。
急救人员配合娄丈子卫生院对伤者进行全力抢救无效，宣布伤者张士云于2015年8月22日14时30分死亡后，D80凿岩机机主周志刚拨打了凉水河乡派出所电话报警，公安民警接警后赶到事发地点对事故情况进行现场勘查，调查了解，排除了他杀和自杀的可能。随后，富贵鸟公司采矿区管理员王士红将张士云的死亡情况电话通知了富贵鸟公司安全科长李景卫，李景卫于15时20分电话询问周志刚是否将事故情况上报，周志刚回复已经报警。16时15分李景卫得知周志刚拨打的是凉水河乡派出所的报警电话后，马上电话联系富贵鸟公司常务副总经理柴壮志告知周志刚报警情况。17时10分柴壮志责成李景卫将事故情况上报了县安监局，县安监局接到事故上报后，及时上报了秦皇岛市安全生产监督管理局。
三、事故发生原因及性质
（一）直接原因。
D80凿岩机所在工作平台的外部边缘不足1米，边缘斜坡上分布着大小不等的碎石，作业面边缘处未设置安全网、防护栏等安全防护措施；死者张士云安全防护设施佩戴不齐全，安全意识淡薄，蹲着完成垒砌岩石作业起身后，身体站立不稳，晃动一下摔倒，滑落到距作业面5米处的碎石斜坡上。造成右侧太阳穴部位受伤出血，经抢救无效死亡。
（二）间接原因。
1、富贵鸟公司安全管理不到位、安全隐患排查不到位，安全监督检查不到位，致使3名工人违章作业的情况未能及时发现并制止，是事故发生的间接原因。
2、富贵鸟公司对临时务工人员安全教育培训不到位，仅凭作业人员的工作经验进行作业，是事故发生的又一间接原因。
（三）事故性质。
这是1起迟报的一般生产安全责任事故。
四、对事故单位及有关人员的处理建议
（一）免予追究责任人员。
张士云。其为周志刚、李国新雇佣的垒砌工。在作业过程中安全防护设施佩戴不齐全，安全意识淡薄，蹲着完成垒砌岩石作业起身后，身体不稳，晃动一下摔倒滑落至碎石斜坡5米处，导致事故发生。对此次事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不予追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
1、周志刚，D80凿岩机机主之一，与富贵鸟公司签署了《采区、破碎车间特种作业设备安全合同》，负责凿岩作业。对雇佣的作业人员未进行教育培训就上岗作业，且对死者张士云安全防护设施佩戴不齐全的情况未能及时发现并制止，对此次事故发生负有安全管理不到位的直接责任。建议富贵鸟公司对其解除D80凿岩机的业务关系，永不续约。并将处理结果报青龙满族自治县安全生产监督管理局备案。
2、王士红，富贵鸟公司采矿区管理员，负责现场生产管理工作。其对凿岩、垒砌等作业人员安全管理不到位，安全监督检查不到位，致使3名工人违章作业未及时发现并制止，在此次事故中负有管理责任。建议由富贵鸟公司按照内部安全管理有关规定对其处以1000元的经济处罚，并将处理结果报青龙满族自治县安全生产监督管理局备案。
3、李景卫，富贵鸟公司安全科长，负责安全管理工作。未认真履行安全管理职责，其对凿岩、垒砌等作业人员安全管理不到位，安全监督检查不到位，致使3名工人违章作业未及时发现并制止，在此次事故中负有领导责任。建议由富贵鸟公司按照内部安全管理有关规定对其处以2000元的经济处罚，并将处理结果报青龙满族自治县安全生产监督管理局备案。
4、卢焱，富贵鸟公司副总经理，负责安全管理工作。其对公司矿山的安全管理工作督促检查不到位，在此次事故中负有重要领导责任。建议由富贵鸟公司按照内部安全管理有关规定对其处以3000元的经济处罚，并将处理结果报青龙满族自治县安全生产监督管理局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
柴壮志，富贵鸟公司常务副总经理，负责公司全面工作。未认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全隐患，在此次事故中负有主要领导责任并存在迟报情节，建议按照《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第11条第2款之规定，由青龙满族自治县安全生产监督管理局处上年度收入的（4.2712万元）60%即2.56272万元的经济处罚。
（四）对事故单位的处理建议。
富贵鸟公司作业现场安全管理措施落实不到位，企业安全隐患排查不到位，企业安全监督检查不到位，企业安全教育不到位，导致发生死亡1人的事故，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款之规定，由青龙满族自治县安全生产监督管理局对富贵鸟公司处以20万元的行政处罚。
五、事故防范和整改措施
为总结本起事故教训，在今后工作中企业必须严格落实安全生产有关法律、法规，加强安全教育培训和安全管理，提高安全防范意识，举一反三，杜绝三违现象，防止类似事故再次发生。要认真落实以下防范措施，确保企业安全生产。
（一）企业要加强对矿山采场工作面的现场管理，按设计自上而下进行台阶开采，在危险作业场所设置安全生产警示标识，对危险作业面采取有效技术防范措施，确保生产安全。
（二）企业要加强对企业员工的安全培训，按照国家有关规定加强主要负责人、安全管理人员和特种作业人员的资格管理，认真开展职工三级安全教育及其他培训工作，严格遵守安全操作规程。
（三）企业要在全公司范围内对此次事故进行通报，认真总结事故发生的原因，让每一名员工都要从中吸取事故教训，提高员工的安全防范意识，杜绝类似事故的再次发生。
（四）企业在生产过程中，要聘用有资质和技术经验丰富的凿岩专业人员，不符合国家安全管理规定和不具备作业条件的单位和个人，一律不予聘用和签约，防止生产安全事故的发生。 青龙满族自治县人民政府
秦皇岛市富贵鸟矿业有限公司“8·22”
高处坠落事故调查组
2015年9月15日
本文来源: 安全生产监督管理局
29.10.2015 11:27
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