定州天鹭新能源有限公司“3·20”淹溺事故调查报告

　　2014年3月20日14时28分左右，定州天鹭新能源有限公司甲醇二车间凉水塔8#风筒，发生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失68万元。
　　事故发生后，河北省安全生产监督管理局、定州市人民政府、定州市安全生产监督管理局高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，3月25日，定州市人民政府成立了由市安全生产监督管理局、市监察局、市公安局、市总工会、市人社局等有关部门人员参加的“定州天鹭新能源有限公司‘3·20’淹溺事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
　　一、事故发生单位概况
　　定州天鹭新能源有限公司。成立于2007年4月9日，注册资金8000万元，现有员工276人。公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；法人代表：杨雪岗；营业执照注册号：130600400003919；经营范围：生产甲醇、液氧、杂醇油（安全生产许可证有效期至2014年12月8日），销售本公司生产的产品；易燃液体甲醇、杂戊醇、压缩气体及液化氧的批发。
　　二、事故发生经过及救援过程
　　（一）事故发生经过。
　　2014年3月20日上午，甲醇二车间8#凉水塔风扇维修结束，于上午11时左右回装到位。13时40分左右，甲醇二车间循环水岗位工张宁用对讲机呼叫电工给8#风扇接线。13时58分，电工康明、张潮辉，循环水工张宁来到凉水塔顶，康明、张潮辉到风筒内给风机接线，张宁在旁监护。14时22分，接线完毕，需要试车，康明、张潮辉下到循环水配电室送电，送电完毕后，电工通知张宁开车。张宁在塔顶启动按钮，电动机保护器跳闸。电工断电检查，未发现配电柜故障，电工通知张宁再试一次。张宁再次在塔顶启动按钮开车，电动机保护器再次跳闸。电工断电后拉出配电柜抽屉确认排除电器故障因素，怀疑凉水塔风扇存在卡滞现象，然后通过对讲机通知张宁检查风机扇叶。14时28分左右，电工康明用对讲机呼叫张宁询问检查结果，没有应答，连续几次呼叫，仍没有应答。康明走出配电室到凉水塔上查看，张潮辉随后也到外面查看。康明到凉水塔发现填料层有个大洞，怀疑张宁可能坠落，立即用对讲机呼叫公辅岗位人员及其他人员在水池周围和凉水塔顶寻找，14时40分左右，在循环水池东北角发现了张宁，遂即将张宁救起。同时拨打120急救电话，用救护车将张宁送往河北省第七医院抢救，经抢救无效，16时30分河北省第七医院确认死亡，随即公司将情况报定州市安全生产监督管理局，定州市安全生产监督管理局立即安排相关人员赶赴现场，并将事故情况上报省安全生产监督管理局和定州市人民政府。
　　（二）事故救援过程。
　　事故发生后，现场人员采用氧气苏生器、心肺复苏等急救手段对张宁实施急救并通知车间工程师万祥荣，万祥荣到现场后立即拨打120急救电话并第一时间通知安全部、公司领导。15时15分左右，救护车将张宁送往河北省第七医院抢救，经抢救无效，16时30分河北省第七医院确认死亡。
　　三、事故原因和性质
　　（一）直接原因。
　　张宁在作业过程中，没有严格执行公司制定的岗位安全操作规程，违反安全操作规程，作业过程中未系安全带，导致其从凉水塔14.2米高处坠落到水池淹溺死亡。
　　（二）间接原因。
　　1．定州天鹭新能源有限公司安全管理不到位。在无现场安全管理人员监护的情况下，操作人员未系安全带，擅自进入风筒作业。
　　2．定州天鹭新能源有限公司隐患排查不到位。风扇检修平台防护栏杆高度不符合（GB4053.3-2009）安全要求,实际高度0.83米。隐患排查中未排查出存在安全隐患。
　　3．定州天鹭新能源有限公司未严格落实安全生产管理制度要求。公司对日常安全监管不到位，没有达到全覆盖，隐患排查治理工作存在死角盲区。
　　（三）事故性质。
　　这起事故为作业人员违反操作规程、公司安全管理不到位造成的生产安全责任事故。
　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
　　（一）免于追究责任人员。
　　1．张宁，定州天鹭新能源有限公司职工。违反安全管理制度和安全操作规程，未佩戴安全带进行高空作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
　　（二）建议公司内部处理人员。
　　2．王斌，定州天鹭新能源有限公司公辅班班长，负责车间公辅班。未尽到安全管理职责，对事故发生负有主要责任。责成定州天鹭新能源有限公司依照内部规定给予警告处分，留职察看一个月，并报定州市安全生产监督管理局备案。
　　3．崔立波， 定州天鹭新能源有限公司甲醇二车间专职安全员，未尽到安全管理职责，对事故发生负有主要责任。责成定州天鹭新能源有限公司依照内部规定留职察看一个月，并报定州市安全生产监督管理局备案。
　　4．丁永康，定州天鹭新能源有限公司安全部经理助理，负责公司安全管理工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任。责成定州天鹭新能源有限公司依照内部规定留职察看一个月，并报定州市安全生产监督管理局备案。
　　5．王永军，定州天鹭新能源有限公司甲醇二车间主任，负责车间全面工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有主要责任。责成定州天鹭新能源有限公司，依照内部规定扣除2014年安全风险抵押金，并报定州市安全生产监督管理局备案。
　　（三）建议给予行政处罚人员。
　　6．艾军，定州天鹭新能源有限公司经理，负责公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议定州市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计2.1万元。
　　（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
　　7. 定州天鹭新能源有限公司。安全管理责任不落实，隐患排查不到位，对作业人员安全培训教育不到位，未严格要求作业人员落实相关操作规程，制度执行不认真不严格；对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由定州市安全生产监督管理局处10万元的罚款。
　　五、事故防范和整改措施建议
　　1、定州天鹭新能源有限公司要针对此次事故举一反三，加大对事故隐患的排查力度。
　　2、加强对公司员工的安全教育，作业过程中要严格执行安全操作规程。
　　3、对风扇检修平台防护栏杆不符合规范要求的问题，要立即进行整改。
　　4、结合本次事故，进一步完善、细化公司的相关安全生产管理制度及操作规程。
　　5、加强班组建设，做好员工的思想工作，强化班组长的安全管理水平，熟悉掌控员工作业情况。
　　

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　　定州天鹭新能源有限公司 “3·20”
　　淹溺事故调查组
　　2014年5月25日