河北安全生产简报（2015）第 04 期

国家安监总局对上海外滩重大踩踏事件进行原因分析

　　2015年1月9日，国家安全监管总局《安全生产要情》第6期刊登了《深刻吸取上海外滩重大踩踏事件教训》，对该事件的原因进行了分析。现予以转发，请各地认真学习，深刻吸取上海外滩重大踩踏事件教训，举一反三，防止类似事件的发生。
　　（一）近年来踩踏事件情况。
　　2014年12月31日，上海市黄浦区外滩发生踩踏事件，截至目前，导致36人死亡、49人受伤，社会影响恶劣，引起广泛关注。统计显示，国内外在娱乐场所、学校、公园、商场、寺庙等公共场所，由于踩踏导致群死群伤的事件时有发生。2014年1月5日，宁夏固原市北大寺发生踩踏事件，造成14人死亡、10人受伤；2009年12月7日，湖南湘乡市育才中学发生校园踩踏事故，造成学生8人死亡、26人受伤；2004年2月5日，北京密云县密虹公园迎春灯展活动中发生踩踏事故，造成37人死亡、15人受伤。2014年7月29日，几内亚首都科纳克里海滩音乐会发生踩踏事件，造成34人死亡、数十人受伤；2012年12月31日，科特迪瓦首都阿比让新年庆祝活动发生踩踏事件，造成61人死亡、200余人受伤；2010年7月24日，德国杜伊斯堡露天音乐节发生踩踏事件，造成20人死亡、300多人受伤。
　　（二）主要原因分析。
　　1．风险评估不足，应急准备不充分。风险评估不足，导致风险预控缺失是引发事件的关键。任何时候，人员高度密集都会存在高风险。组织单位必须具备相应的风险意识，有意识地把每一次人员的突然密集看成是重大突发事件的一种警兆，对风险作出预判，认真开展风险评估。有的组织单位虽然制定了应急预案，但风险辨识不全面，预案针对性不强，可操作性差，应急演练不到位，在事件发生时，预案不能有效地用于应急。
　　2．保障措施不够，现场控制不得力。风险评估不足，预测预判不准，导致现场安全管理不到位，保障措施不够；当出现异常时，现场管理人员临机处置不力，未能采取果断措施，及至情况严峻。在2004年北京密云踩踏事故中，安保小组没有要求成员单位制订细化的安保方案或防范措施，未设立现场指挥协调机构来监督检查各部门工作落实情况，导致现场安保力量不足，人流随意性大，现场安全管理完全失控。
　　3．安全意识不强，安全技能和常识缺乏。目前的公共安全宣传教育原则性强，实际可操作性不足，缺乏针对性，安全素养没有习惯养成。近20年来国内外重大踩踏事件大多数发生在发展中国家，发生在发达国家的仅有德国。究其原因，除安全管理等因素外，发达国家的安全教育培训比较到位，全社会安全素质较高。在多数大型集会中年轻人比例较高，应着力培养年轻人的自我安全意识和安全技能。
　　（三）对安全生产工作的警示。
　　1．必须深刻吸取事件教训。要认真落实中央领导同志的重要批示精神，进一步强化安全红线意识，强化安全底线思维，强化各级政府安全责任，强化依法治安。深刻吸取教训，深入查找管理漏洞，做到思想不疲、劲头不软、措施不松，责任落实到位、隐患整改到位。
　　2．必须强化风险评估。一方面，要提前开展对群众集会或涉及人员密集场所活动的整体安全性风险评估，比如遭遇恶劣天气、活动环节突然变化、现场突发事件等，并按照最严重情况提出风险预控措施。另一方面，要举一反三，督促生产经营单位认真贯彻落实《企业安全生产风险公告六条规定》，认真开展企业安全生产风险评估，预测研判事故发生概率、程度以及相关风险的可控程度，并采取相应措施。
　　3．必须切实加强应急管理和救援。在强化风险评估的同时，要按照风险评估的最严重情况制定相关应急预案，并确保预案的真实性、全面性、完备性和可操作性。坚持底线思维原则，强化情景模拟式的预案演练，不断修订完善应急预案，切实提高应急演练的实用性和针对性，确保每个救援人员都能够掌握应急预案的全部内容，进一步提升应急救援能力和水平。（统计司）

河北省安全生产委员会办公室

  2015年1月15日