宁波：“小医生”撬动大变革
家庭医生，是今年医改的关键词之一。在浙江省宁波市，家庭医生签约服务并不是一项孤立推进的制度，而是深深嵌入医改链条，并成为其中至关重要的一环。随着家庭医生逐步成为居民健康的守门人、医疗卫生资源的调配人和卫生费用的管理人，这项制度也成了牵一发而动全身的抓手，正在撬动更大的变革。
■“1+8”告别碎片化
谈起宁波市推行的契约式家庭医生制服务，该市卫生计生委主任王仁元认为最大的亮点是，这一改革带动了对整个医改深水区的探索，打出的是一套组合拳：从2014年年底到2015年4月，支撑家庭医生制度的“1+8”文件密集出台。同时，医联体的广泛建立，推动了资源下沉，增强了基层的底气。条件趋于成熟，只待家庭医生全面登场。
记者梳理发现，在这套“1+8”组合文件中，“1”是关于家庭医生制的顶层设计，“8”则涉及了基层医疗卫生机构慢病门诊用药管理，重新核定社区卫生服务价格，落实家庭医生服务医保政策及家庭医生服务包内容、服务规范、绩效考核等，这些内容基本上涉及医改相关的各个政府部门。比如，宁波市将家庭医生服务费暂定为每人每年150元，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人各分担50元，困难群体的个人承担部分由社会救助专项资金支付。未来提高筹资水平，主要由医保基金承担。王仁元表示，如果不是政府大力推进，获得这么多部门的鼎力支持，不能想象家庭医生制能够成为撬动医改的重要支点。
要想让基层机构签约服务对患者有吸引力，卫生行政管理部门和社区卫生服务机构建立科学合理的考核评价体系，调动家庭医生的积极性至关重要。
海曙区西门街道社区卫生服务中心医生吴斌告诉记者，对于和自己签约的近400名慢病患者，他都有义务提供预约诊疗、上门出诊、预约专家门诊、安排上转、建立家庭病床、健康咨询等服务。中心还鼓励家庭医生与上级医生一同对上转签约对象进行联合查房，以便对居民健康开展全程化管理。而每一项服务也被赋予了相应的分值，他的签约绩效将取决于考核得分。
记者了解到，宁波市建立了市、县、机构三级绩效考核评价体系，重点考核家庭医生签约居民首诊率、转诊率、续签率、慢病控制效果等指标，家庭医生服务费不纳入单位绩效工资总量，由各单位自主分配。以西门街道社区卫生服务中心为例，中心从签约服务费中拿出50%用于激励家庭医生团队，按照基本医疗、公共卫生服务、个性化服务等模块进行逐项考核。中心主任林平表示，参与签约服务的家庭医生收入平均可提高20%，达到12万/年。
“搞改革要有长远心。”在王仁元看来，一旦出现过分追求签约数量、忽视百姓利益诉求、筹资渠道单一、激励和考核机制缺失等问题，就容易导致政策出台后流于形式。“我们出发时，就希望能够避免碎片化的改革。”
■点准分级诊疗的穴位
65岁的姚老伯患有糖尿病。以前，他隔段时间就要跑市区医院。自从去年和慈城镇中心卫生院家庭医生黄美芳签了约，姚老伯省心了。“看病就找黄医生，约好时间不用等。以前要去大医院拿的药，社区现在都有，医药费还低很多，而且一次就能配好2个月的药。需要医生上门可以打电话，如果要去大医院，黄医生也会帮我联系好。”
宁波市卫生计生委副主任章国平认为，如果说家庭医生要解决的是百姓的常见病、多发病，那么家庭医生制度要治好的则是医疗服务体系的病。“点准这个穴位，构建分级诊疗秩序就容易水到渠成。”
基层服务能力存在短板，是各地面临的共性问题。章国平表示，目前，该市城区基层医疗卫生机构与城市三级医院全部建立区域医疗机构联合体，基层共开设固定市级专家社区门诊52个。依托市级综合医院慢性病临床指导培训基地开展培训，家庭医生对常见慢性病处置能力不断提升。全市11个县（市）、区还以县域为单位建成影像会诊中心、医学检验中心、心电会诊中心、消毒供应中心共40个，为家庭医生开展医学检验检查构建了统一平台。这些方面同质化了，对家庭医生制度的质疑自然也就逐渐消失了。
依托智慧健康保障体系建成“网上医联体”，宁波也毫不落后。该市已基本建成互联互通、资源共享的区域卫生信息化平台，并从2014年起搭建云医院平台，从“云上”开展门诊、住院、检验检查方面的双向转诊业务。全市二级、三级医院依托云医院平台建立了远程医疗服务中心，社区卫生服务中心搭建“云诊室”，患者不出社区就可以享受名医服务。
中国社科院2015年12月底公布的《中国城市基本公共服务力评价蓝皮书》显示，在全国38个城市医疗卫生满意度总体排名中，宁波市跻身第二位，比2014年上升了4位。
■向“以健康为中心”转型
刘大叔是江北区孔浦街道的签约居民，也是一名慢性病患者。“家庭医生把我的健康状况问得特别仔细，还给我开了一张单子，列出要多吃什么，少吃什么，特别贴心。”像刘大叔一样的健康管理档案，社区医生钱颖的办公电脑里已整理了上百份。每一份报告，都是根据个体情况量身定制的。对于出门不便的患者，传统的电话、新兴的微信等都是医患沟通的方法。
王仁元表示，建设“健康宁波”是大目标，而家庭医生制度正在助推医疗卫生服务体系从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变。原有的以公立医院为主、关注急性病诊疗的服务体系，已经难以应对老龄化社会的挑战和慢性病发病率呈井喷之势的现实。有效提供公共卫生服务，把预防疾病放在第一位，不得病、少得病，减少并发症，是提高居民健康水平的主要路径。
配合“以健康为中心”的指导理念，家庭医生绩效考核指标也在不断完善。江北区卫生计生局副局长杨振宇介绍，江北区家庭医生服务绩效考核办法在宁波市文件的基础上进行了细化，在效果指标中明确，高血压患者血压控制率≥40%，高血糖患者血糖控制率≥35%，签约居民满意度≥85%。同时要求重点人群（老年人、慢性病患者、0~6岁儿童、孕产妇、残疾人）签约服务率不低于50%。
章国平表示，该市在全国率先撬动医保为家庭医生签约服务买单，正是要推动医疗保险向健康保险转型。“以病为本”的传统医学模式和以晚期治疗为主的医疗模式，对提高健康水平作用有限，浪费了有限的资源。将医保资金向预防和基层倾斜，不仅能促进健康、减少疾病，对医保自身而言也是一项名副其实的“省钱计划”。此外，个人参与付费的方式明确了个人是健康的责任主体，有助于实现医患双方权责利的互相监督，为自我管理减少卫生费用支出做出了积极尝试。