关注基本药物制度（上）：取消使用比例带来“冲击波”
近日召开的全国药政工作会议提出，巩固完善国家基本药物制度，进一步提高基本药物使用比例，特别要加强二级以上医疗卫生机构的配备使用。此前，全国所有省份均对医疗机构配备使用基本药物有明确的比例要求，但不久前广东省卫生计生委发布《关于进一步明确广东省基本药物制度有关要求的通知》取消了上述要求，这份不足千字的政策文件旋即引发行业内强烈关注和广泛讨论。在各方解读中，《通知》被贴上了“正式瓦解广东基药”的标签。
■不再是“硬指标”
《通知》的第一条就明确提出，自7月1日起，该省不再对包括基层医疗卫生机构在内的各级医疗机构配备使用基本药物的品规数量和金额比例作具体要求，各级医疗机构可综合临床需求、药物疗效和价格，从新版的广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中自行配备使用，并实行零差率销售。自2017年度起，在广东省医改等各类考核评审和资金分配中，将涉及基本药物配备使用比例的强制性考核指标调整为鼓励性考核指标。
基本药物制度自2009年8月开始实施；2011年，政府办基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，并取消药品加成。这成为切断基层以药补医收入链条的突破口。
最初，绝大部分省份要求政府办基层医疗卫生机构只能配备使用基本药物目录内的药品，不得配备使用非基本药物。而随着各地开展医联体建设、探索建立分级诊疗制度，来自医疗机构、医生、患者对于“大医院用的药基层买不到，开药只能往大医院跑”的抱怨越来越多。
2014年，国家卫生计生委出台政策称，为促进双向转诊、建立分级诊疗，兼顾不同医保支付水平和基层与当地公立医院用药衔接，城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院可暂按省级卫生计生行政部门规定和要求，从医保（新农合）药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求。但同时强调，要不断提高基本药物使用量，强化基本药物配备使用的主导地位。此后，各省份陆续出台政策，允许基层医疗卫生机构采购使用部分医保目录内的非基本药物。据记者粗略统计，截至目前，全国已有20多个省份对基层使用非基本药物开了口子，配备使用金额占比要求大多在15%～40%之间。
■并非第一个吃螃蟹
出台新政之前，广东省基层医疗卫生机构的药物使用政策是，国家基本药物目录及省增补目录中的基本药物，配备数量和使用金额占比都须达到60%以上。如今，广东省已将这一强制性政策改为鼓励性政策。
事实上，广东省放开基层用药限制此前已有端倪。今年年初印发的《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》，在完善分级诊疗保障机制的表述中明确提出，改革完善基本药物制度，医保药品目录同时适用于基层医疗卫生机构。
此次，广东省在《通知》中明确提出，鼓励各地实行区域一体化药品配送和不同层级医疗机构高血压、糖尿病、肿瘤、重性精神病等慢性非传染性疾病药品衔接工作，促进双向转诊、分级诊疗。
将医保药品目录全部下沉到基层医疗卫生机构，广东省并不是第一个吃螃蟹的。去年8月，北京市发布分级诊疗制度建设年度重点任务，任务之一就是解决以慢性病为主的药品供给不足问题。该市提出，到2017年年底前，该市基本医疗保险目录内的2510种药品全部下放至社区医疗卫生机构，同时相应放开社区医生处方权。当年，北京市已针对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病，在社区新增105种大医院常用药。
但有专家表示，广东省此次取消医疗机构基本药物使用比例和考核要求，“并明确将其作为对基本药物制度的调整，确实开创了一个先例。”
■可能失去抓手
“常用药品目前不到500种，完全可以满足日常诊疗需求。”广东省一家乡镇卫生院院长告诉记者：“只允许使用基本药物的时候，确实会有影响，主要就是慢性病患者用药不能跟二级、三级医院对接，自从开了40%的‘口子’，问题已经基本得到了解决”。这位院长表示，该卫生院每年的基本药物使用金额远超60%，根据实际情况推算，“只要允许卫生院使用20%的非基本药物，就能满足患者的用药需求。”
有专家表示，基层医疗卫生机构需要配备多少种药品，由当地的经济社会发展水平、居民用药习惯、医疗保障水平、医疗服务能力等因素决定，“北京、广东这样的发达省份用药需求和用药水平相对较高，但也肯定不会有基层机构用足2000多种医保药品，一般几百种药品足矣。”
记者在采访中发现，尽管各地对基层用药放宽了限制，但绝大多数基层医疗卫生机构更倾向于使用基本药物，有的甚至将非基本药物拒之门外。“基本药物品种都经过了严格遴选，物美价廉。”前述广东省某卫生院院长表示，该卫生院建立了相应制度，采购单价40元以上的药品，必须经过院药剂小组和领导班子讨论同意。
“放开基层用药，取消基本药物使用比例的强制性要求，确实对现有制度产生冲击。”有专家表示：“随着基层整体报销水平逐步提高、两保合一政策等推进，基本药物相较非基本药物的报销优势逐渐消失殆尽，如果连使用比例、考核的要求也取消，基本药物制度就真的找不到推行抓手了。”