聚焦基层资源整合·走进安徽（下）·天长医改：爬坡过坎这三年

　　安徽省天长市地处华东腹地，北枕淮河，南临长江，人口63万，是安徽县域经济的排头兵。天长市2009年启动基层综合改革，2012年被纳入全国首批县级公立医院综合改革试点，2015年年底在全国首创县域医共体模式，2016年3月被列为全国4个县级公立医院综合改革示范县之一，2016年、2017年连续两年受到国务院通报表扬，2019年8月成为全国567个紧密型医共体建设试点之一。

　　一路走来，天长的县域医共体建设在改革的深水区摸清了怎样的规律？在利益的调整与重构中，需要直面哪些棘手的难题？

　　 “卫生院像在等待一场大雨”

　　“这是一场问题倒逼出来的改革。”天长市卫生健康委主任房曰林说。

　　经过2009年、2012年的改革，天长县级公立医院服务能力明显提升。2013年，天长的县域内就诊率达到90%，但其中70%由2家县级医院承担，16家乡镇医疗机构只承担了20%的份额，县级医院一床难求，镇村两级医疗机构诊疗水平依旧很低，县域内无序就医矛盾突出。

　　在天长市汊涧镇中心卫生院，院长孙友和回忆说，那时，一些乡镇卫生院的病人还没有医生多，医务人员收入低也不满意；一些村卫生室设备陈旧、人员老化，情况更不容乐观。“我们刚刚做到了县级强，但还没有做到县域强。”孙友和说，“2016年，天长市的乡镇卫生院像在等待一场大雨，亟须浇灌，筑牢基层网底。”

　　由于天长市紧邻江苏省南京市、扬州市，两地三甲医院有40多家，对天长群众看病形成巨大虹吸效应，县域外医保支付额度大，医保基金不堪重负。以阑尾炎手术为例，在天长市人民医院做手术需要约4000元，医保基金需承担2800元，而在南京的三甲医院做手术需要1.5万元，医保基金需承担6000元。

　　“各方对医改的诉求越来越强烈，我们对医改意义的认知也日渐明确。”房曰林说，“2015年10月，天长市积极争取列入安徽县域医共体改革试点，着力重构县域三级医疗卫生服务网络，推进分级诊疗，目标是‘小病不出村、大病不出县’。”

　　 “大小医院一个碗里吃饭”

　　2015年年底，按照自愿组合、双向选择的原则，天长市人民医院、天长市中医院牵头，与17家乡镇医疗机构、152个村卫生室，组建了两个县域医共体，实现县域所有公立医疗机构和村卫生室全覆盖。这一模式也被称为“大小医院一个碗里吃饭”。

　　房曰林说，天长医共体改革的核心，就是以分级诊疗为目标，以医保基金为杠杆，把县乡村医疗资源真正联结起来，为群众提供预防、治疗、康复、健康促进等一体化服务。该市引导牵头医院医生到乡镇卫生院多点执业，对高职医师每天补助150元、高职以下补助100元；强化“县乡村”分工协作，打造责任共同体；明确了县级医院122种、镇卫生院50种收治病种目录，制定县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单；建立了上下转诊绿色通道，初步实现了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。

　　为解决基层用药目录过窄、下转病人无药可用的难题，保障上下转诊用药的连续性，天长市成立了县域医共体中心药房、医共体药事管理委员会，并制定中心药房的采购流程。两个医共体已分别统一888个、904个用药目录，实行中心药房对成员单位的统一药品配送，2018年向下配送药品金额达391万元。

　　据天长市人民医院医改办主任张晓萍介绍，为提高基层诊疗水平，天长建设了以医院远程会诊中心为基础的远程医疗会诊平台。向上可以与省内外一些三级医院如安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、江苏省人民医院等建立远程网络，向下可对中心卫生院进行帮扶。2018年，与三级医院远程会诊46次，与卫生院远程会诊65次。

　　天长市还制定了紧密型医共体建设问题清单、任务清单、责任清单，其中，在加强基层医疗卫生机构能力建设中明确提出，建设中心卫生院医疗服务圈，全市布局4个中心卫生院，每年完成1家中心卫生院创建成二级医院的任务。

　　 “最难的日子过去了”

　　医共体运行后，汊涧镇中心卫生院发生了天翻地覆的变化，孙友和心里踏实了。

　　天长市汊涧镇中心卫生院服务近6万人口，属于天长市第一医共体集团，牵头医院是天长市人民医院。医共体成立后，卫生院得到了市人民医院的密集帮扶。专家到卫生院开展讲座培训、坐诊查房、进行手术示教，卫生院的医生也可以去市人民医院参加培训。“市人民医院上联南京三甲医院，我们把人送去学习不用花钱，还有补助，大家学习的积极性非常高。”孙友和说，“2017年，政府投入30万元，给汊涧镇中心卫生院购入麻醉机等大型设备，卫生院职工工资和绩效由政府财政承担，对于公共卫生服务，政府也增加了投入。”

　　“2009年，卫生院的医务人员能看病的都走了，留下来的员工只能拿50%的工资，现在最难的日子过去了。”孙友和感慨地说，“2015年成立医共体后，卫生院重新招人，人员队伍不断扩大。”2018年，门诊人次达6.2万，住院治疗2100人次，医疗收入1100万元。现在，卫生院有69名员工，设立妇产科、内科、大外科3个病区，检验科、病理科、放射科也都有了。

　　不仅如此，由于政策规定医保基金“超支不补，结余留用”，医共体内的医疗机构在保证医疗质量的前提下想方设法控制费用。据房曰林介绍，天长市两大医共体2016年、2017年都扭转了医保超支的状况，有所结余。

　　经过3年持续探索，天长医共体建设取得明显成效。天长市人民医院和天长市中医院被安徽省卫生健康委批准设置为三级医院。同时，基层实现了大踏步的发展。通过牵头医院帮扶，2018年，镇卫生院建立特色专科10个，基层医疗卫生机构门急诊量达78.1万人次，较医改前增长16.6%；住院11.7万人次，较医改前增长41.9%。

　　与此同时，天长群众的看病负担不断下降。2018年，城乡居民医保合并后实际补偿比达72.72%，较2017年同期增长6.22%。医保基金市外支出占比从医改前的27.8%下降到2018年的20.57%。

　　寻觅新问题破解之道

　　在采访中，记者发现，当改革进入到深水区，一些深层次问题逐渐浮出水面。

　　令医共体牵头医院最头疼的是医共体建设和运行资金不足。据介绍，每年用于提升基层成员单位医疗服务能力、实施中心卫生院院长年薪制、落实基层医务人员绩效考核等方面的帮扶资金投入，让牵头医院感到“压力很大”。牵头医院希望政府增加财政投入，比如通过列出专项基金等，支持牵头医院对乡镇卫生院的帮扶。

　　与此同时，有些乡镇卫生院院长内心也有点忐忑。根据《天长市人民医院医共体内部运行管理清单》，天长市人民医院医共体成员单位，保留原有机构设置和机构名称，乡镇卫生院加挂“天长市人民医院医共体××分院”牌子，保留法人资格，法定代表人原则上由天长市人民医院法人代表担任。一位卫生院院长说，管理责任如何界定、权利和责任如何对等，这些问题是大家最关心的。

　　另外，过去医共体建设主要围绕业务和服务能力提升、药品供应等问题施策，现在开始面临人、财、物等方面权利的深度调整和融合。

　　面对这些改革路上出现的新课题，改革者没有回避，而是在积极地面对，并寻觅着破解之道。