坚持“三医联动” 各方协同发力
近几年，我国持续深化医改政策措施。“4＋7”药品集中采购，国家医保药品谈判，全面取消医用耗材加成，加强三级公立医院绩效考核，试点推开DRG付费改革，这些政策的接连出台说明我国新一轮医药卫生体制改革已进入厚积薄发的关键时期。未来，在“三医联动”愈加紧密的政策环境下，如何更充分保障药品供应？如何促进医保体系继续高质量发展？如何真正使现代医院管理制度落地？在《中国卫生》杂志社、健康报社近日主办的2019中国医改传播高峰会议上，诸多专家和管理者发表了精彩观点。
保障罕见病用药政策越来越好
2018年5月，国家卫生健康委等5部门联合发布《第一批罕见病目录》，以目录的形式明确罕见病病种，这是一个里程碑式的事件，使后续围绕罕见病出台各项政策的工作得以顺利展开。
我国《第一批罕见病目录》包括121个病种，在这些病种中，全球范围内有药可用的病种有74种，在我国有药可用的病种只有53种，在我国有明确适应证用药而且纳入医保的只有18种。近两年来，我国医药、医疗、医保等部门围绕罕见病快速出台了众多政策，特别是在提高罕见病用药可及性方面做出了卓有成效的努力。
在医疗方面，国家卫生健康委成立了国家罕见病诊疗与保障专家委员会，并在全国遴选了一定数量的医院组建罕见病诊疗协作网，提高罕见病综合诊疗能力，逐步实现早发现、早诊断、能治疗、能管理的目标。同时，建立了罕见病患者登记制度，开展罕见病病例诊疗信息登记工作，组织开发中国罕见病诊疗服务信息系统。
在科研支持方面，科技部在“十三五”相关国家重点研发技术中，围绕罕见病设立了科研课题，包括罕见病临床队列研究、罕见病精准诊疗和临床规范研究；在重大新药创制科技重大专项中，支持罕见病新药上市后评价平台建设等。
在药物研发和审批领域，国家已将多种罕见病治疗药物纳入快速审评审批通道。药品监管部门在就《真实世界证据支持药物研发的基本考虑》征求意见时，明确了以自然疾病队列形成的真实世界数据可以作为外部对照，这无疑有利于罕见病药物的研发。
此外，在提高罕见病用药可负担性方面，2019年国家医保谈判对罕见病予以特别关注，最终共有9种药品纳入医保甲类目录、20种药品纳入医保乙类目录，让各界看到了良好的政策形势。
新形势新采购要有新思维
自2015年开始的新一轮药品集中采购取得了很好的效果，但任何政策都有局限性。
在招标采购领域，因为当时仿制药一致性评价尚未取得实质进展，大部分品种的原研产品很难找到竞争对手，但仿制药之间又存在激烈竞争，最终的结果就是原研药价格基本没有下降，而仿制药价格“越杀越低”，二者之间的价差越来越大。
在挂网议价采购模式下，因为缺乏足够动力压低药品价格，而且药物品种众多，医疗机构很难有足够的精力和能力去议价。同时，部分企业通过改剂型、改规格等手段“创造”出伪独家品种，制造不充分竞争。种种原因综合导致部分药品价格越议越高。
国家医保局成立后，在仿制药一致性评价取得重大阶段性成效的基础上，“4＋7”国家组织集中采购应运而生，成为第一个真正意义上政府主导采购的模式，现在已经扩围至全国。但从长远看，“4＋7”集中采购最初的最低价独家中标也存在一定的问题：一是过评仿制药的质量和疗效未必真的等同于原研药；二是长时间、大范围的低价格，可能会使相关药品的供应保障出现问题。
未来的药品集中采购，建议进行更为科学的分类、更为精细的议价。针对专利药等创新品种，采取准入谈判、续约谈判的形式进行议价，我国近年来已经积累了一定的经验。针对更多市场竞争较为充分的品种，引入医保支付标准，在支付标准下由医院自主议价采购，医保基金按支付标准与医院结算，逐步发现药品真实的合理价格。针对过评仿制药超过3家，但原研药与仿制药价差较大、竞争不充分的品种，组织“4＋7”式的国家集中采购，如果采取最低价独家中标，则应重点审核企业中标后的供应保障能力；有些品种也可考虑引入质量稳定性、疗效可替代性、供应连续性、价格合理性等多维度测评，采取最优价多家中标的形式。
“病有良医”应是医保发展方向
新一轮医改启动以来，逐步建立起覆盖全民的基本医疗保障制度，我国总体上实现了“病有所医”；未来我国医疗保障体系的发展，应该以更高层次的“病有良医”为目标。
所谓“病有所医”，从医保角度来看，就是以基金筹集、分配和管理为任务，确保参保人能够看得上病、看得起病，确保医保基金收支平衡、支付不破产。从当前形势来看，我国医保体系基本实现了“病有所医”第一阶段发展目标，应适时向“病有良医”发展。
实现“病有良医”，就不仅要使参保人能够看得上病、看得起病，还要看得好病。当然，实现“病有良医”不能仅仅依靠医保一方，还需要医疗服务提供方的积极配合。“病有良医”也并不是让所有患者都去三甲医院看病，而是强调在可负担的情况下，更加科学有序地就医。
“病有良医”目标下的医保，并不是分门别类的保障，而是更好地保障人人都能公平地享有基本医疗服务。这就要求不能仅以社会医疗保障为主体，应建立多层次的保障体系；不能由政府承担无限责任，而是责任明确、合理分工；不能只关注医保基金的平衡，更应关注医疗需求无限性与医疗资源有限性之间的平衡；促进整体医疗服务的质量和水平不断提升。医疗保障体系完成初级发展阶段的目标后，就应该将此作为关注点。具体而言，分级诊疗、医共体建设、构建整合型医疗服务体系，都需要医保方的支持和参与；稳定、高效、公平的药品供应，同样需要医保方的引导和促进。
医保制度的发展已经大幅释放了全民医疗健康需求，使越来越多的人看得起病。未来，医保领域的改革应从增量改革走向存量改革，存量改革就要加快现有利益格局的调整，促进医疗、医药正本清源、提质增效。
医保DRG付费改革箭在弦上
今年5月，国家医保局等4部门联合印发通知，确定了按疾病诊断相关分组付费的30个国家试点城市，要求各试点城市及所在省份在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
根据要求，各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基础上，根据当地实际，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一。
今年10月，国家医保局印发《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》，要求各试点城市遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。
全国统一推开DRG医保支付方式改革已近在眼前。国家要求，各试点城市要统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准，通过医保结算清单采集医疗机构有关数据。各试点城市要加快推进与DRG付费国家试点有关的信息系统改造工作，提高数据管理能力。按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准，组织医保经办机构和医疗机构上报前3年基本数据。
DRG付费政策落地后，医院可以从控制成本中得到效益。不会使用疗效不确切的辅助药品，不会做大套餐检查和化验；好药会用得更多，手术类也会选择更具性价比的耗材；各类理疗领域的所谓综合治疗仪，以及被滥用的床旁检验设备，都将最快出局。需要指出的是，要有好的政策设计，在让医院得利的同时让医生也能获得更多回报，才能让患者更快治愈、更快出院成为各方共同目标。
现代医院管理要坚持治理理念
浙江省提出，要高水平推进卫生健康治理能力现代化。多年来，围绕推进公立医院综合改革、健全现代医院管理制度，浙江在不断进行探索。
第一，积极探索制度设计。现代医院管理制度建设是公共治理，要从宏观和微观方面把握。新一轮医改启动以来，公立医院发展方向不能违背公益性、积极性、可持续性。医改不仅要医院过日子、医生体面，也要让老百姓能够承受，坚持“以人民为中心”。浙江省在制定《关于建立现代医院管理制度的实施意见》时，把握处理好治理和管理的关系，管理和放服的关系，党的建设和行政的关系，公益方向和效益导向的关系，公立和民营的关系，国家要求和浙江特色的关系。
第二，要推进综合改革。浙江省围绕医改重点，把综合改革结合新的制度管理，开展了6项工作——科学控制医疗费用不合理增长，加快推进医疗服务价格改革，出台医保支付方式改革相关文件，开展薪酬制度改革，以及落实财政6项投入和基层5项补助。总的来说，浙江省按照外部治理、内部管理、运行机制、党的建设4个方面推进现代医院管理制度建设。
第三，加强党的建设。浙江做到了5个率先——率先明确卫生健康部门的职责任务，率先构建公立医院党建制度体系，率先制定公立医院党建工作要点，率先探索公立医院党建指导体系，率先实行党委领导下的院长负责制。截至目前，党委领导下的院长负责制已全面铺开。
下一步，在建立健全现代医院管理制度方面，浙江省进行了思考。第一，用好3个工具。让财政工具、价格工具、支付工具在不同的历史阶段充分发挥作用。第二，算好3本账。理清财政账，理解财政在需求侧和供给侧的定位；把握价格账，建立5大机制，即定价机制、补偿机制、动态调整机制、资源配置机制、价格监管机制；做好管理账，走内涵发展道路，把医院的经营水平、管理费用控制、合理薪酬、疾病审查控制，摊得开，算清楚。
医耗联动综合改革成效显现
6月15日，北京市围绕公立医院改革推出综合性举措——北京医耗联动综合改革。
北京医耗联动综合改革方案主体内容概述为“五个一”，即一降低、一提升、一取消、一采购、一改善。从6月15日实施以来，目前已完成门急诊服务超过1亿人次，住院人数超过250万。从整体情况来看，3700余家医疗机构服务秩序良好，改革平稳有序，符合预期，反响良好，各项业务运转顺畅。
分级诊疗效果持续向好。全市门急诊量较医药分开综合改革前增长2.1%，其中，一级医院及社区卫生服务机构增长40.4%，二级医院增长3.3%，三级医院下降5.4%。基层门诊量增幅已连续32个月高于二级和三级医院，呈现门诊服务向基层分流的良好态势，预计今年基层诊疗量将比去年净增700万人次以上。
医药费用得到持续控制。2017年北京医药分开综合改革以来，医药费用年增幅控制在8%左右。今年6月实施医耗联动综合改革以来，医药费用较去年同期增长6.2%，增长率与经济社会发展的协调性进一步提高，门急诊次均费用、出院例均费用分别增长0.9%、2.6%，是近15年以来费用增长幅度最小的一段时期，门诊和出院患者费用中医用耗材和检验所占比例下降。取消耗材加成后已节省费用11亿元。
医疗服务补偿结构持续优化。按有降有升、结构调整、总量稳控的原则，规范调整6621项医疗服务项目。中医、病理、康复、精神、手术治疗等技术劳动收入占比增长了2.1个百分点，新项目的实施有利于规范服务行为，保证服务质量。与此同时，检验收入、卫生材料和药费占比下降1.7个百分点。
2017年实施的医药分开综合改革和今年的医耗联动综合改革，使北京医疗机构告别了以药品和耗材补偿运行成本的历史，代之以技术劳动补偿发挥更大作用，有利于减少资源消耗，控制医药费用，加强公立医院公益性。
目前，北京市卫生健康委正在研究下一步深化医改的思路和重点举措，方向是落实国务院有关部署和要求，从以治病为中心向以人民健康为中心转变。北京医改将坚持“三医联动”，并与“健康北京”建设进行有机结合。
精细化管理要精准高效
现代医院管理离不开健康中国引领医改全面深化的大战略、大格局。国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，这意味着我国在建立现代医院管理制度方面开始起步。
医院的精细化管理是精准高效的管理吗？现阶段，医院管理不仅需要精细化预算、精细化分析、精细化规划，最需要的是精准高效的管理基因。
首先，医院要精准公益地位。2016年召开的全国卫生与健康大会明确了新时期卫生与健康工作方针，《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》特别提到新时代医疗卫生职业精神，这些都与毛泽东同志在1950年8月我国第一次卫生大会时提到的“团结新老中西医各部分医药卫生人员，组成巩固的统一战线，为开展伟大的人民卫生工作而奋斗”是一致的。现在提出的“将健康融入所有政策，人民共建共享”与当时有关提法一脉相承。
第二，改革实践要精准走位，不越位、不错位、不失位。今年两会期间，国家卫生健康委主任马晓伟在部长通道上提出新“四个分开”，即区域分开、城乡分开、上下分开、急慢分开。区域分开以建立区域医学中心为抓手，城乡分开以加强县医院建设为抓手，上下分开和急慢分开是分级诊疗制度的关键设计。
第三，精准医疗落位，要在4个方面发力。整合医疗——整合所有健康服务资源来提供全方位、全周期的健康服务；价值医疗——降低人群发病率，让医疗在早期预防时发挥最大的价值，驱动医疗健康和投入政策的持续优化；精准医疗——精准医疗绝不单纯是肿瘤靶向用药，也是医疗政策和医疗价值体现的内容；智慧医疗——应用信息化，对医疗健康大数据进行整合。
总之，公立医院要实现从粗放发展向精细化管理、以内涵为主的管理转变。公立医院还要关注“三线”——质量安全是管理者不可逾越的底线，依法执业是红线，中国特色的价值医疗是总线。