唐山市星之源装卸服务有限公司“3·7”物体打击事故调查报告
28.10.2015 17:25
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，乐亭县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位和责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》，经乐亭县人民政府同意，3月11日，成立了由县安监局、县监察局、县公安局和县总工会等有关部门人员参加的“唐山市星之源装卸服务有限公司‘3·7’物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况及合同签订情况
（一）唐山市星之源装卸服务有限公司（以下简称星之源装卸公司）。
该公司成立于2015年8月18日，为独立法人实体，民营股份制企业，位于河北省唐山市路北区缸窑路，法定代表人李晶，注册资本200万元。公司主要经营范围为人力装卸搬运服务、汽车清洗、机械设备维修服务等，下设3个项目部，现有员工130人，专职安全管理人员3人。
（二）唐山工业技术服务有限公司（以下简称工业服务公司）。
该公司成立于2014年4月15日，位于唐山市路北区滨河路9号，隶属于唐钢集团，为国有独资企业，法定代表人孙禹，注册资本7500万元。公司主要经营范围为机电安装工程总承包贰级、机电设备检修维护保养、冶金机电设备成套技术服务等，下设8个车间，现有员工 600人，其中专（兼）职安全管理人员11人。
（三）唐山中厚板材有限公司（以下简称中厚板公司）。
该公司成立于2004年9月8日，位于乐亭县经济开发区西侧，为唐钢集团控股国有企业，法定代表人刘铁力，注册资本5910.85万美元。公司主要从事厚度5-120mm/宽度900-3300mm的热扎板材的生产经销，年生产能力300万吨。下设炼钢、轧钢、型钢等生产线，现有员工4000人，其中专（兼）职安全管理人员14人。
（四）工程及合同签订情况。
2015年1月1日，中厚板公司与工业服务公司签订项目承包合同，中厚板公司将2100板坯连铸机结晶器扇形段维修区域及相关维修业务承包给工业服务公司，并签订了安全管理协议。协议就双方在安全管理方面的权利和义务做了明确的规定。
2015年1月21日，工业服务公司与星之源装卸公司签订项目承包合同，工业服务公司将其承包的中厚板公司的扇形段维修区域及相关维修业务转包给星之源装卸公司，并签订了安全管理协议。协议就双方在安全管理方面的权利和义务做了明确的规定。
二、事故发生及救援经过
（一）事故发生经过。
2015年3月7日14时左右，星之源装卸公司驻中厚板公司扇形段维修车间维修班班长金玉杰根据业务经理沈加从工作布置，安排本班员工周国新、王宏荣两人维修扇形段驱动梁（驱动梁长2.5m、高1.5m、厚30cm、重约2t）。因需要将驱动梁竖起更换螺丝，周国新、王宏荣二人指挥现场作业人员使用天车将驱动梁竖起，并使用钢管焊接的简易支撑架对驱动梁进行支撑。14时10分左右，驱动梁支撑完毕，天车撤离。周国新、王宏荣二人开始进行螺丝更换作业。14时38分左右，王宏荣离开作业区，去车间内仓库领取长螺丝。14时40分，周国新在更换驱动梁螺丝时，支撑驱动梁的简易支架突然开焊坍塌，导致驱动梁向西滑倒，将正在驱动梁西侧作业的周国新下半身砸压在驱动梁下。
（二）事故救援情况。
事故发生后，前往车间仓库领取长螺丝途中的王宏荣听到周国新呼叫，立即返回并呼叫其他人员前来营救。在同一车间作业区段的其他员工迅速赶到事故现场施救，并将事故情况向星之源装卸公司领导进行了汇报，同时拨打了“120”急救电话。现场人员使用天车将驱动梁吊起，将被压者周国新救出，使用公司车辆将伤者迅速送往海港区医院抢救（中途转送到“120”急救车）。当日16时50分，周国新经抢救无效死亡。
三、事故性质及原因
（一）直接原因。
周国新违反安全操作规程，在没有按规定拆卸驱动梁钢棍也没有其他防护措施的情况下，使用简易自制钢管支架固定驱动梁进行维修作业，致使驱动梁固定不牢，使用的简易自制支架开焊，造成驱动梁侧倒将其砸压。
（二）间接原因。
1.安全管理不到位。星之源装卸公司安全管理不到位，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，作业现场管理混乱，安全管理人员未落实安全管理职责，在维修扇段驱动梁过程中未采取其它安全辅助措施，对员工违章操作使用自制简易支架没有及时发现和有效制止。
2.安全教育不到位。星之源装卸公司未按规定严格执行从业人员三级安全教育培训，安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，安全防范知识缺乏，安全辨识能力低下，致使员工在作业时不能严格遵守安全操作规程，违规、违章作业。
3.工业服务公司对承包单位的安全监管不到位，未对承包单位的安全管理现状进行审核评估，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未指定安全管理人员进行现场安全管理，对作业现场缺乏有效的安全监管，致使事故隐患未能及时发现。
4.中厚板公司对承包单位的安全监管不到位，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未指定安全管理人员进行现场安全管理，对作业现场缺乏有效的安全监管，致使事故隐患未能及时发现。
（三）事故性质。
这是一起因安全管理不到位，违章作业而导致的生产安全责任事故。
四、事故的认定及对事故责任者的处理意见
（一）建议免于追究责任人员。
1.周国新，男，星之源装卸公司维修钳工，负责驱动梁维修工作。安全意识淡薄，违反安全操作规程，在没有拆卸钢棍的情况下，用简易钢管固定驱动梁维修作业，致使驱动梁不能牢固固定，使用的简易自制支架开焊，驱动梁侧倒，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中伤亡，建议不再追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2.金玉杰，男，星之源装卸公司维修班长，对员工违反安全操作规程作业未加制止，未采取其它防护措施，对事故的发生负有主要责任，建议由星之源装卸公司按照企业内部管理规定给予其1200元经济处罚，并免去其现任职务。
3.李胜利，男，星之源装卸公司安全员，负责公司现场安全检查工作，未认真落实安全管理职责，对员工违章作业未及时发现，对事故的发生负有主要责任，建议由星之源装卸公司按照企业内部管理规定给予其1200元经济处罚。
4.沈加从，男，星之源装卸公司业务经理，负责公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对事故发生负有重要责任。建议由星之源装卸公司按照企业内部管理规定给予其1500元经济处罚，并免去其现任职务。
（三）建议给予行政处分人员。
5.武志强，男，唐山工业技术服务有限公司驻唐山中厚板材有限公司扇形段维修车间主任，负责车间全面工作。安全管理不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。建议由唐山工业技术服务有限公司给予其行政记过处分，并免去其现任职务。
6.张建辉，男，唐山工业技术服务有限公司安全科长，负责公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由唐山工业技术服务有限公司给予其行政警告处分。
7.于进水，男，唐山工业技术服务有限公司副总经理，负责公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由唐山工业技术服务有限公司给予其行政警告处分。
8.孙禹，男，唐山工业技术服务有限公司总经理，负责公司全面工作。对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故的发生负有一定责任。建议责令其写出深刻的书面检查，报乐亭县安全生产监督管理局备案。
9.姜永敏，男，唐山中厚板材有限公司安全科长，负责公司安全管理工作。安全管理不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由唐山中厚板材有限公司给予其行政警告处分。
10.刘志远，男，唐山中厚板材有限公司副总经理，负责公司安全生产工作。安全监管不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议责令其写出深刻的书面检查，报乐亭县安全生产监督管理局备案。
（四）建议给予行政处罚人员。
11.李晶，女，唐山市星之源装卸服务有限公司总经理，负责公司全面工作。安全生产意识不强，安全管理不到位，未认真落实安全生产主体责任，未认真落实企业员工三级教育培训，对事故发生负有重要责任。责令其写出深刻的书面检查，报乐亭县安全生产监督管理局备案。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项的规定，建议由乐亭县安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的经济处罚，计0.9万元。
对企业其他相关责任人员，建议由唐山市星之源装卸服务有限公司、唐山工业技术服务有限公司和唐山中厚板材有限公司按照有关法律、法规和企业内部规章制度进行处理，并报乐亭县安全生产监督管理局备案。
（五）对事故责任单位的行政处罚建议。
1.唐山市星之源装卸服务有限公司安全管理不到位，未认真落实安全生产主体责任，未建立健全安全生产各项规章制度，未认真落实企业员工三级教育培训，隐患排查不彻底，对作业现场缺乏有效的安全监管，未及时发现员工违章作业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定，建议由乐亭县安全生产监督管理局给予唐山市星之源装卸服务有限公司23万元的经济处罚。
2.唐山工业技术服务有限公司安全管理不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定，建议由乐亭县安全生产监督管理局给予唐山工业技术服务有限公司21万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施
（一）唐山市星之源装卸服务有限公司和唐山工业技术服务有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，在全公司开展一次安全生产大检查，对事故区域全面停产整顿，全面排查和及时消除各类事故隐患，对不符合安全生产要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允生产，杜绝各类事故再次发生。
（二）唐山市星之源装卸服务有限公司要加强安全管理，进一步深化隐患排查治理，认真完善和落实安全生产各项规章制度、强化监督，确保各项安全措施贯彻到底、落实到位。加强岗前生产安全培训教育，熟悉作业环境安全知识，在作业时，严禁在危险区域单独作业，安全管理人员应加强巡视对违规违章行为及时纠正,设置明显的安全警示标志，加强仓储物料堆场安全管理。
（三）唐山市星之源装卸服务有限公司要切实加强作业人员的三级教育培训，特别是新入厂员工，要特别强化重点岗位作业人员的教育培训，严格执行作业安全规程、标准，杜绝违章作业，从本质上提升从业人员的安全生产意识和能力。
（四）唐山工业技术服务有限公司要认真落实安全生产主体责任，健全、完善各项规章制度，加强对本企业员工和对外承包单位员工的安全教育培训，深入开展隐患大排查，严格落实安全管理职责，加大对外委单位作业现场的安全监管。
（五）唐山中厚板材有限公司对其承包出的项目作业区域的安全生产，要加强安全监管，严格落实安全管理协调职责，要把项目承包单位的安全生产纳入统一管理，要加强项目承包单位员工的安全教育培训，严格审查项目承包单位的安全资质，监督外委单位“安全主体到位、安全投入到位、安全责任到位”。 唐山市星之源装卸服务有限公司
“3·7”物体打击事故调查组
2015年4月6日
本文来源: 安全生产监督管理局
28.10.2015 17:25
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